ATTR-amyloïdose
ATTRwt-amyloïdose
Bij ATTRwt-amyloïdose wordt geen ziekteverwekkende TTR-variant gevonden, maar transthyretine kan met het ouder worden instabiel worden. De ziekte is niet erfelijk. Ze zet zich vooral af in het hart en werd lang afgedaan als gewone veroudering, maar kan nu met een beeldvormend onderzoek worden vastgesteld, vaak zonder biopsie.
01
Wat is ATTRwt?
Om te onthouden
“Wild-type” betekent simpelweg niet gemuteerd. Iedereen heeft dit eiwit. Bij sommige mensen is de leeftijd alleen al genoeg om het verkeerd te laten vouwen.
Een transporteiwit dat ontspoort
Transthyretine (TTR) wordt door de lever aangemaakt en vervoert schildklierhormoon door het lichaam. Iedereen heeft het, en bij ATTRwt is het gen dat ervoor codeert volkomen normaal: daar verwijst het woord “wild-type” naar.
Om redenen die nog niet verklaard zijn, verandert het eiwit in de loop der jaren van vorm. Het wordt onoplosbaar, klontert samen tot amyloïde fibrillen, en die fibrillen zetten zich af in de weefsels.
Een hartziekte van de latere levensjaren
De afzettingen hopen zich vooral op in de hartspier. Lange tijd sprak men van seniele amyloïdose, alsof het om niet meer ging dan het ouder worden van het hart.
Men dacht ook dat de ziekte alleen witte mannen boven de 75 trof. Inmiddels wordt ze ook bij vrouwen en bij mensen van elke etnische afkomst herkend, en ze kan al vanaf 50 jaar beginnen. Die oude veronderstelling is een van de redenen waarom de diagnose nog steeds wordt gemist.
02
Hoe ATTRwt ontstaat
Geen mutatie, geen ontsteking, geen ontspoorde celkloon. Gewoon een normaal eiwit dat met de tijd zijn vorm niet meer vasthoudt.
Stap 01
Een normaal eiwit
Transthyretine wordt door de lever aangemaakt en vervoert schildklierhormoon. Het gen is niet gemuteerd: dit is het wild-type, de gewone versie die we allemaal hebben.
Stap 02
De leeftijd maakt het instabiel
Met de jaren, en om redenen die nog slecht begrepen worden, verandert het eiwit van conformatie. Het verliest zijn oplosbaarheid.
Stap 03
Er vormen zich fibrillen
Het instabiel geworden eiwit klontert samen tot onoplosbare amyloïde fibrillen, die het lichaam op geen enkele manier kan opruimen.
Stap 04
Het hart verstijft
De afzettingen verdikken de wanden van de hartkamers. Het hart vult zich slecht; later trekt het minder goed samen en neemt de pompfunctie af.
Carpaletunnelsyndroom, vaak aan beide handen, kan vijf tot tien jaar vóór enig teken van hartproblemen optreden. Bij een oudere volwassene verdient het aandacht.
03
Symptomen
Het hart overheerst het beeld, maar laat zelden als eerste van zich horen. De handen, de oren en de voeten geven vaak jaren eerder een waarschuwing.
Het hart
Vullen en pompen
De wanden van de hartkamers worden dikker en de spier wordt stijf, waardoor het hart zich slecht vult. Later wordt ook de samentrekking zwakker en neemt de pompfunctie af. Dat leidt tot kortademigheid (eerst bij inspanning, daarna in rust, bij het praten of in liggende houding), samen met vermoeidheid, gezwollen benen, gewichtstoename en hartkloppingen.
Hartritme
Verstoorde geleiding
Amyloïd verstoort het elektrische systeem van het hart. Het ritme kan te snel of te traag zijn, en in sommige gevallen kan het hart stilvallen. Soms is een pacemaker of een defibrillator nodig. Flauwvallen, duizeligheid en hartkloppingen zijn de signalen die u moet melden.
Zenuwen en gehoor
Vaak over het hoofd gezien
Het gehoor kan achteruitgaan. De voeten kunnen aanvoelen alsof ze in watten zijn gewikkeld, of tintelen en prikken. Op zichzelf lijken dit de gewone kwalen van de ouderdom, en dat is precies de moeilijkheid.
Carpaletunnelsyndroom
Vaak het allereerste teken, en vaak aan beide handen tegelijk. Het kan vijf tot tien jaar aan de hartklachten voorafgaan.
Het dagelijks leven
Traplopen wordt zwaar. Opstaan maakt duizelig. Het gewicht neemt zonder verklaring af, en diarree en verstopping wisselen elkaar af.
Wanneer naar de arts gaan
Elk van deze klachten komt op latere leeftijd op zichzelf vaak voor. Meerdere tegelijk, en zeker in combinatie met een verdikt hart dat niemand heeft kunnen verklaren, verdienen nader onderzoek.
- Gezwollen enkels, waarbij de zwelling zich naar de benen uitbreidt
- Hartkloppingen of een onregelmatige hartslag
- Vermoeidheid en zwakte
- Kortademigheid bij de minste inspanning
- Moeite met traplopen
- Een doof gevoel of tintelingen in de handen en voeten
- Duizeligheid bij het opstaan
- Diarree afgewisseld met verstopping
- Onbedoeld gewichtsverlies
Een onverklaard verdikt hart bij een oudere volwassene, samen met carpaletunnelsyndroom aan beide handen, moet aanleiding geven tot onderzoek naar ATTR-amyloïdose.
04
Hoe de diagnose ATTRwt wordt gesteld
Hierin verschilt ATTRwt van alle andere vormen van amyloïdose. In de meeste gevallen kan de diagnose nu met een beeldvormend onderzoek worden gesteld, zonder een stukje van het hart weg te nemen. Het is een van de echte vooruitgangen van de afgelopen twintig jaar.
01
Het hart bekijken
Een echocardiografie, of een MRI van het hart, toont de verdikte wanden van de hartkamers. Meestal is dit wat het vermoeden in de eerste plaats wekt.
02
Botscintigrafie
De hartspier neemt een botzoekende tracer op: een opvallend en zeer kenmerkend beeld. Als er geen ander type amyloïdose wordt vermoed, volstaat dit om de diagnose te stellen en is er geen biopsie nodig.
03
AL-amyloïdose uitsluiten
Bloed en urine worden onderzocht op de monoklonale lichte ketens van AL-amyloïdose, die op een heel andere manier wordt behandeld. Als er twijfel blijft, wordt een biopsie genomen, van de speekselklieren en soms van het hart zelf.
04
Een genetische test
Dit is de enige manier om te weten of de transthyretine gemuteerd is (erfelijke ATTR-amyloïdose) of wild-type. Het antwoord is belangrijk voor u en voor uw familie.
05
Behandeling
De behandeling is erop gericht de vorming van nieuw amyloïd te vertragen of te voorkomen en de hartklachten en complicaties te behandelen. Ziektemodificerende therapieën werken in op transthyretine zelf of op de aanmaak ervan, terwijl de ondersteunende behandeling op elke patiënt wordt afgestemd.
Het eiwit stabiliseren
TTR-stabilisatoren zijn een ziektemodificerende behandeloptie voor patiënten met ATTR-cardiomyopathie die ervoor in aanmerking komen. Ze binden aan transthyretine en helpen het eiwit te stabiliseren, waardoor het minder geneigd is verkeerd te vouwen en nieuwe amyloïde fibrillen te vormen. De goedgekeurde indicaties en de toegang verschillen per land.
Andere ziektemodificerende benaderingen kunnen de aanmaak van transthyretine verminderen of zich op de amyloïde afzettingen richten. Hun goedkeuring, beschikbaarheid en plaats in de behandeling verschillen per land en moeten met een gespecialiseerd team worden besproken.
Stabilisatoren
TTR-stabilisatoren binden aan transthyretine en helpen het eiwit stabiel te houden, waardoor het minder geneigd is verkeerd te vouwen en amyloïde fibrillen te vormen. Beschikbaarheid en goedgekeurde indicaties verschillen per land.
Gen-silencers
Therapieën die het TTR-gen tot zwijgen brengen (gene silencing) grijpen eerder in het proces in: ze verminderen de hoeveelheid transthyretine die de lever aanmaakt. Hun gebruik bij wild-type ATTR-cardiomyopathie hangt af van de goedkeuring door de lokale regelgevende instanties en van de klinische indicatie.
Aan de horizon
Therapieën die de afbraak van amyloïd moeten bevorderen, en andere ziektemodificerende benaderingen, worden onderzocht. Hun toekomstige rol hangt af van de resultaten van klinische studies en van de goedkeuring door de regelgevende instanties.
Zorg voor het hart, en wat u beter vermijdt
Minder zout eten, samen met diuretica, verlicht de kortademigheid en de zwelling. Bij een onregelmatig ritme worden antistollingsmiddelen gebruikt om te voorkomen dat er bloedstolsels in het hart ontstaan.
Er is een valkuil die u moet kennen. Verschillende geneesmiddelen die bij gewoon hartfalen standaard worden voorgeschreven, waaronder bètablokkers en vaatverwijders, kunnen ATTRwt verergeren en worden soms stopgezet. Die beslissing ligt bij uw cardioloog. Stop nooit op eigen houtje met een behandeling.
06
Waarom een vroege diagnose belangrijk is
Opgespoord voordat de wanden verdikken
Aantasting elders in het lichaam kan de hartziekte in een zeer vroeg stadium aan het licht brengen, nog voordat er enige verdikking van de wanden van de hartkamers is opgetreden. Het onderzoek vindt wat het hart nog niet heeft kunnen laten zien.
De signalen die eerst komen
Carpaletunnelsyndroom aan beide handen. Een gehoor dat afneemt. Voeten die tintelen. Elk ervan is gemakkelijk af te doen als ouderdom; samen, jaren vóór enige kortademigheid, zijn ze het eerste wat deze ziekte over zichzelf verraadt.
Lange tijd werd dit eenvoudigweg toegeschreven aan het ouder worden. Nu heeft het een naam, een onderzoek en een behandeling.
FAQ
Veelgestelde vragen
Is ATTRwt erfelijk?
Nee. Bij ATTRwt draagt het transthyretinegen geen mutatie, en wordt er niets aan uw kinderen doorgegeven. Maar de twee vormen zijn op basis van de symptomen niet van elkaar te onderscheiden, en daarom maakt een genetische test deel uit van de diagnose: die maakt het onderscheid tussen wild-type en erfelijke ATTR-amyloïdose, waarbij familieleden mogelijk een test moet worden aangeboden.
Waarom heet het “wild-type”?
“Wild-type” is de term die biologen gebruiken voor een gen of een eiwit in zijn gewone, onveranderde toestand, in tegenstelling tot een gemuteerde variant. Het zegt niets over hoe wild of agressief de ziekte is. Het betekent simpelweg: het eiwit dat iedereen heeft.
Betekent carpaletunnelsyndroom dat ik ATTRwt heb?
Bijna altijd niet. Carpaletunnelsyndroom komt vaak voor en heeft meestal niets met amyloïdose te maken. Wat onderzoek verdient, is de combinatie: carpaletunnelsyndroom aan beide handen, bij een oudere volwassene, samen met een verdikt hart dat niemand heeft kunnen verklaren.
Heb ik een hartbiopsie nodig?
Meestal niet. Met botscintigrafie kan de diagnose zonder biopsie worden gesteld, op voorwaarde dat er geen ander type amyloïdose wordt vermoed. Een biopsie is voorbehouden aan gevallen waarin twijfel blijft bestaan, en wordt dan vaak uit de speekselklieren genomen in plaats van uit het hart.
Wat is transthyretine?
Een eiwit dat door de lever wordt aangemaakt en dat schildklierhormoon door de bloedbaan vervoert. Iedereen heeft het. Bij ATTR-amyloïdose verliest het zijn vorm en klontert het samen, ofwel omdat het gen gemuteerd is (erfelijke ATTR-amyloïdose), ofwel, zoals hier, gewoon door de leeftijd.
Deze pagina is bedoeld als algemene informatie voor patiënten, families en zorgverleners. Ze vervangt geen medisch advies. Goedgekeurde indicaties, vergoeding en beschikbaarheid van behandelingen voor ATTR-amyloïdose verschillen per land. Patiënten bespreken de lokaal beschikbare mogelijkheden het best met hun gespecialiseerde team.