ATTR-amyloïdose
ATTRv-amyloïdose
Erfelijke ATTR-amyloïdose, ook variant-ATTR-amyloïdose (ATTRv) genoemd, wordt veroorzaakt door een ziekmakende variant in het TTR-gen, geërfd van een ouder. Het is hetzelfde eiwit als bij ATTRwt-amyloïdose, maar het is van meet af aan instabiel, en niet alleen door de leeftijd. De ziekte kan de zenuwen, het hart of beide treffen, en omdat ze in families voorkomt, gaat de diagnose nooit over één persoon alleen.
01
Wat is ATTRv?
Om te onthouden
De mutatie komt van een van de ouders. Symptomen kunnen op elk moment vanaf de jongvolwassenheid optreden, en dezelfde variant gedraagt zich van familie tot familie anders.
Een gemuteerd eiwit
ATTRv wordt veroorzaakt door een mutatie in het TTR-gen, geërfd van een ouder. De overerving is autosomaal dominant. Door de mutatie vouwt transthyretine verkeerd; het verkeerd gevouwen eiwit klontert samen tot amyloïde fibrillen, die zich in de loop van de jaren ophopen.
Er zijn meer dan 130 varianten van het gen bekend. Sommige zijn gebonden aan bepaalde regio’s en bepaalde gemeenschappen: in het Verenigd Koninkrijk behoren V122I en T60A tot de meest voorkomende.
Wanneer ze begint
Symptomen kunnen zich op elk moment vanaf het begin van de volwassenheid aandienen. Op welke leeftijd dat gebeurt, hangt af van de variant en van de afkomst van de familie.
Bij de polyneuropathische vorm begint de ziekte rond de leeftijd van 30 jaar bij patiënten van Portugese afkomst, en gemiddeld rond 60 jaar bij anderen. Twee mensen met dezelfde mutatie kunnen tientallen jaren na elkaar ziek worden.
130+
bekende varianten van het TTR-gen, met belangrijke verschillen in geografische spreiding en klinisch beeld.
Hoe lang het duurt voor de diagnose wordt gesteld, verschilt sterk naargelang de persoon, het klinische beeld en het zorgstelsel; de ziekte vroeg herkennen blijft wereldwijd een grote uitdaging.
ATTRv komt wereldwijd voor, maar de prevalentie verschilt sterk per land, afkomst en TTR-variant, met erkende endemische gebieden in verschillende regio’s.
02
Twee vormen, één ziekte
De variant die iemand draagt, bepaalt grotendeels waar het amyloïd zich afzet. Artsen beschrijven twee klinische beelden, al hebben heel veel patiënten iets van beide.
ATTRv-PN
Erfelijke amyloïde polyneuropathie
Ook bekend als familiaire amyloïde polyneuropathie. Vooral de zenuwen lijden eronder: het gevoel in de voeten neemt af, de autonome zenuwen haperen, en lopen wordt onzeker. Ook het hart is vaak betrokken.
Onbehandeld is ze mogelijk zeer ernstig en invaliderend.
ATTRv-CM
Familiaire amyloïde cardiomyopathie
Een erfelijke systemische amyloïdose waarbij de hartklachten op de voorgrond staan. De afzettingen maken de wanden van de hartkamers stijver en dikker, waardoor de kamers kleiner worden en de bloedstroom verzwakt.
Het carpaletunnelsyndroom gaat er vaak vijf tot tien jaar aan vooraf.
In de klinische praktijk zijn deze twee beelden zelden zo gescheiden als hun namen doen vermoeden. Bij heel veel patiënten overlappen de verschijnselen grotendeels: het zijn gemengde vormen, neurologisch en cardiaal.
03
Symptomen
De ziekte kondigt zich meestal ongemerkt aan in de voeten, en wordt aan iets anders toegeschreven. Gemiddeld verstrijken er drie tot zes jaar voordat ze bij naam wordt genoemd.
Zenuwen en gevoel
Waar het begint
Het gevoel voor temperatuur en pijn neemt af in de voeten. Een brandend gevoel en tintelingen ontstaan zonder aanleiding. Verwondingen blijven onopgemerkt omdat ze niet gevoeld worden. De zwakte breidt zich uit van de voeten naar de handen, en lopen en evenwicht gaan erop achteruit.
Het autonome zenuwstelsel
De zenuwen waar u nooit aan denkt
Misselijkheid, trage spijsvertering, verlies van eetlust, braken. Verstopping afgewisseld met diarree. Erectiestoornissen. Duizeligheid of flauwvallen bij het opstaan. Blaasproblemen. Onbedoeld gewichtsverlies van meer dan vijf kilo in zes maanden.
Het hart
Eén op de drie heeft een pacemaker nodig
De geleiding vertraagt, soms tot een extreme bradycardie, met risico op een hartstilstand: ongeveer één patiënt op de drie heeft een pacemaker nodig. Het amyloïd dringt de hartspier zelf binnen, en hartfalen veroorzaakt kortademigheid bij inspanning.
De ogen
Afzettingen in het glasvocht, die bij 20 tot 30% van de patiënten voorkomen, zijn zichtbaar als drijvende vlekjes in het gezichtsveld. Glaucoom treft ongeveer 20%. Droge ogen met een zanderig gevoel komen vaak voor.
Carpaletunnelsyndroom
Bij de cardiale vorm gaat het vijf tot tien jaar aan de hartklachten vooraf, in één hand of in beide. Het is vaak het allereerste teken van de ziekte.
Wanneer naar de arts gaan
Deze tekenen zijn vooral belangrijk als er in uw familie al amyloïdose bekend is. Vertel dat aan uw arts: het verandert waar hij of zij naar zoekt.
- Een doof of brandend gevoel in de voeten
- Verwondingen aan de voeten die onopgemerkt blijven
- Onzeker lopen, verlies van evenwicht
- Misselijkheid, braken, snel een vol gevoel
- Verstopping afgewisseld met diarree
- Duizeligheid of flauwvallen bij het opstaan
- Erectiestoornissen
- Blaasproblemen
- Meer dan vijf kilo gewichtsverlies in zes maanden
- Drijvende vlekjes in het gezichtsveld
ATTRv komt in families voor. Een diagnose bij één persoon is een vraag aan al diens bloedverwanten.
04
Hoe de diagnose ATTRv wordt gesteld
Eén onderzoek geeft uitsluitsel, en dat is een bloedonderzoek. De moeilijkheid ligt daarvoor: bij een neuropathie die op honderd andere lijkt, en die drie tot zes jaar lang aan die andere wordt toegeschreven.
01
Naar een specialist gaan
Een neuroloog voor de polyneuropathische vorm, een cardioloog voor de cardiale vorm. De symptomen worden gemakkelijk toegeschreven aan vaker voorkomende oorzaken van neuropathie, en het duurt gemiddeld drie tot zes jaar voordat de diagnose wordt gesteld.
02
Een genetisch bloedonderzoek
Het bevestigt de mutatie in het TTR-gen. Dit is het onderzoek dat de ziekte benoemt, en het onderzoek dat ATTRwt-amyloïdose van de erfelijke vorm onderscheidt.
03
Het amyloïd aantonen
Een biopsie toont de afzettingen aan. Wat het hart betreft, brengt een echocardiografie of een MRI van het hart de verdikte wanden in beeld, en ondersteunt een botscintigrafie de diagnose zonder biopsie. AL-amyloïdose moet worden uitgesloten.
04
De familie onderzoeken
Zodra een mutatie is vastgesteld, kan aan familieleden een test worden aangeboden. Bij de cardiale vorm leidt dit tot een systematisch onderzoek van de familie, om de ziekte op te sporen voordat ze zich laat merken.
05
Behandeling
Verschillende geneesmiddelen remmen deze ziekte nu af. Geen enkel ervan maakt ongedaan wat ze al heeft aangericht.
Beginnen voordat de schade er is
Een zenuw die verloren is, komt niet terug. De schade die deze ziekte aanricht, is over het algemeen onomkeerbaar, en geen enkele behandeling draait ze terug. Wat de behandeling wel doet, is voorkomen dat de ziekte verder gaat.
Dat ene feit verklaart al de rest op deze pagina: waarom de tijd tot de diagnose ertoe doet, waarom dragers elk jaar worden gecontroleerd, en waarom families worden getest.
TTR-stabilisatoren
Een stabilisator, elke dag via de mond ingenomen. Er bestaan twee doseringen: een lagere voor de polyneuropathie, een hogere als het hart het probleem is. Hij remt de ziekte af.
Gen-silencers (infuus)
Om de drie weken via een infuus toegediend. Voorbijgaande buikpijn en gezwollen ledematen zijn mogelijk. Er is geen routinematige bloedcontrole nodig.
Antisense-therapie
Eén keer per week een injectie onder de huid. Dit vraagt om nauwere controle: om de twee weken een telling van de bloedplaatjes, en regelmatige controle van de nierfunctie.
Gen-silencers (injectie)
Eén keer per drie maanden onder de huid geïnjecteerd, in het ziekenhuis of thuis. Zonder premedicatie, zonder routinematig bloedonderzoek.
Levertransplantatie
Lange tijd de enige manier om de aanmaak van het gemuteerde eiwit te stoppen. Nu geneesmiddelen die rol hebben overgenomen, is ze alleen nog bij uitzondering aangewezen.
Leven met de symptomen
Specifieke pijnstillers en medicinale pleisters tegen neuropathische pijn. Zorgvuldige verzorging van de voeten, want een wonde die men niet voelt, wordt niet verzorgd. Een pacemaker bij geleidingsstoornissen. Een vitrectomie bij afzettingen in het glasvocht die het zicht bedreigen, met een goed herstel van het gezichtsvermogen. Oogdruppels, laser of een operatie bij glaucoom, en kunsttranen tegen droogte.
Als het hart betrokken is
Minder zout eten, samen met plaspillen, verlicht de kortademigheid en de zwellingen. Bij een onregelmatig hartritme voorkomt antistolling dat er bloedstolsels in het hart ontstaan.
Net als bij ATTRwt-amyloïdose kunnen sommige geneesmiddelen die bij gewoon hartfalen routinematig worden voorgeschreven, waaronder bètablokkers en vaatverwijders, de situatie verergeren; ze worden daarom vermeden. Die beslissing ligt bij uw cardioloog. Stop nooit op eigen houtje met een behandeling.
06
Erfelijkheid en familie
Dit is wat ATTRv onderscheidt van alle andere vormen van amyloïdose: ze betreft niet één persoon tegelijk.
Een diagnose die meer dan één persoon aangaat
ATTRv wordt autosomaal dominant overgeërfd: de variant komt van een van de ouders, en elk kind van een drager heeft op zijn beurt een kans van één op twee om hem te erven.
Drager zijn van de variant betekent niet dat de ziekte zich op een bepaalde leeftijd zal aandienen: twee mensen met dezelfde mutatie kunnen tientallen jaren na elkaar ziek worden, en sommigen worden het nooit. Wat het wel betekent, is dat u wordt opgevolgd.
Presymptomatisch onderzoek
Zodra in een familie een mutatie is vastgesteld, kan aan familieleden een genetische test worden aangeboden. Wie drager is van de variant maar geen symptomen heeft, wordt eens per jaar gecontroleerd, zodat de eerste tekenen worden opgemerkt zodra ze verschijnen en niet jaren later.
De reden is eenvoudig: eenmaal aangericht, is de schade over het algemeen onomkeerbaar. Of u zich laat testen of niet, blijft een persoonlijke beslissing, die niemand alleen zou moeten nemen: uw centrum is er om u te helpen erover na te denken.
07
Follow-up en vooruitzichten
Een vast ritme
Om de zes tot twaalf maanden een consult bij de neuroloog. Elk jaar een hartcontrole: onderzoek, ecg, echocardiografie, BNP en troponine, met zo nodig een holteronderzoek. Als er een pacemaker is geplaatst, wordt die om de zes maanden gecontroleerd. Een maag-darm-leverarts en een uroloog worden ingeschakeld wanneer dat nodig is.
Meer dan artsen
De zorg is georganiseerd rond een multidisciplinair centrum. Psychologen, maatschappelijk werkers, ergotherapeuten en fysiotherapeuten maken er deel van uit, want een ziekte die de zenuwen, de darmen, de ogen en het hart treft, treft ook een leven.
Onbehandeld leidt de ziekte onverbiddelijk tot steeds meer invaliditeit. Wordt ze vroeg behandeld, dan verandert het verloop. Dat is het hele pleidooi voor testen, en voor het testen van families.
FAQ
Veelgestelde vragen
Erven mijn kinderen het?
ATTRv wordt autosomaal dominant overgeërfd: elk kind van een drager heeft dus een kans van één op twee om de variant te erven. Een genetische test kan de vraag rechtstreeks beantwoorden. Of en wanneer u die test laat doen, is een beslissing waarbij uw centrum u kan helpen.
Als ik drager ben van de variant, word ik dan ziek?
Niet noodzakelijk, en niet op een voorspelbare leeftijd. Symptomen kunnen op elk moment vanaf de jongvolwassenheid optreden, en de leeftijd waarop ze beginnen, verschilt naargelang de variant en de afkomst van de familie: twee mensen met dezelfde mutatie kunnen tientallen jaren na elkaar ziek worden. Dragers zonder symptomen worden eens per jaar gecontroleerd, zodat de ziekte al in haar allereerste begin wordt opgemerkt.
Is ATTRv dezelfde ziekte als ATTRwt?
Bij beide vouwt hetzelfde eiwit verkeerd, maar om verschillende redenen. Bij ATTRwt-amyloïdose is het gen normaal en maakt alleen de leeftijd het eiwit instabiel. Bij ATTRv doet een erfelijke mutatie dat. In het hart kunnen ze op elkaar lijken: precies daarom maakt een genetische test deel uit van de diagnose, en daarom is het antwoord belangrijk voor uw familieleden, en niet alleen voor u.
Kan de zenuwschade worden hersteld?
Over het algemeen niet. De verschijnselen van de ziekte zijn meestal onomkeerbaar, en de huidige behandelingen vertragen de ziekte eerder dan dat ze die terugdraaien. Daarom wordt zoveel nadruk gelegd op een vroege diagnose, op de jaarlijkse controle van dragers en op het testen van families.
Wat is het verschil tussen ATTRv-PN en ATTRv-CM?
Het orgaan waarin het amyloïd zich vooral afzet. Bij ATTRv-PN zijn dat de zenuwen, bij ATTRv-CM het hart. Maar het onderscheid is duidelijker in de namen dan in de kliniek: heel veel patiënten hebben een aanzienlijke overlap van beide, en ook bij de polyneuropathische vorm is het hart vaak betrokken.
Deze pagina biedt algemene informatie voor patiënten, families en zorgverleners. Ze vervangt geen medisch advies. De beschikbaarheid van de hier genoemde behandelingen verschilt van land tot land. Bespreek uw situatie altijd met uw eigen gespecialiseerde team.