Amiloidosis ATTR
Amiloidosis ATTRv
La amiloidosis ATTR hereditaria, también llamada amiloidosis ATTR variante (ATTRv), se debe a una variante patógena del gen TTR, heredada de uno de los padres. Es la misma proteína que en la amiloidosis ATTRwt, pero desestabilizada desde el principio, y no solo por efecto de la edad. Puede afectar a los nervios, al corazón o a ambos, y como se transmite en las familias, el diagnóstico nunca concierne a una sola persona.
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¿Qué es la ATTRv?
Idea clave
La mutación procede de uno de los padres. Los síntomas pueden aparecer en cualquier momento a partir del inicio de la edad adulta, y una misma variante se comporta de forma distinta de una familia a otra.
Una proteína mutada
La ATTRv se debe a una mutación del gen TTR, heredada de uno de los padres. La transmisión es autosómica dominante. La mutación hace que la transtiretina se pliegue de forma anómala; la proteína mal plegada se agrega en fibrillas amiloides, que se acumulan con los años.
Se conocen más de 130 variantes del gen. Algunas están ligadas a regiones y comunidades concretas: en el Reino Unido, V122I y T60A figuran entre las más frecuentes.
Cuándo comienza
Los síntomas pueden manifestarse en cualquier momento desde el comienzo de la vida adulta. La edad a la que aparecen depende de la variante y del origen familiar.
En la forma polineuropática, la enfermedad comienza hacia los 30 años en los pacientes de origen portugués, y hacia los 60 años de media en los demás. Dos personas portadoras de la misma mutación pueden enfermar con décadas de diferencia.
130+
variantes conocidas del gen TTR, con diferencias importantes en su distribución geográfica y su presentación clínica.
El retraso diagnóstico varía mucho según las personas, las presentaciones clínicas y los sistemas sanitarios; reconocer la enfermedad a tiempo sigue siendo un gran desafío en todo el mundo.
La ATTRv está presente en todo el mundo, pero su prevalencia varía mucho según el país, la ascendencia y la variante de la TTR, con zonas endémicas reconocidas en varias regiones.
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Dos formas, una enfermedad
La variante portada determina, en gran medida, dónde se deposita la sustancia amiloide. Los médicos describen dos cuadros clínicos, aunque muchísimos pacientes presentan algo de ambos.
ATTRv-PN
Polineuropatía amiloide hereditaria
También llamada polineuropatía amiloide familiar. Son los nervios los que más la sufren: la sensibilidad se apaga en los pies, los nervios autónomos fallan y la marcha se vuelve insegura. El corazón también se ve afectado con frecuencia.
Sin tratamiento, es potencialmente muy grave e incapacitante.
ATTRv-CM
Miocardiopatía amiloide familiar
Una amiloidosis sistémica hereditaria en la que predominan las manifestaciones cardíacas. Los depósitos endurecen y engrosan las paredes de los ventrículos, lo que reduce las cavidades y debilita el flujo sanguíneo.
Un síndrome del túnel carpiano suele precederla entre cinco y diez años.
En la práctica clínica, estos dos cuadros rara vez están tan separados como sugieren sus nombres. En muchísimos pacientes, las manifestaciones se superponen ampliamente: son formas mixtas, neurológicas y cardíacas.
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Síntomas
La enfermedad suele anunciarse en los pies, discretamente, y se atribuye a otra cosa. Pasan de media entre tres y seis años hasta que recibe su nombre.
Nervios y sensibilidad
Donde todo empieza
La sensibilidad a la temperatura y al dolor se apaga en los pies. Aparecen sin motivo sensaciones de ardor y hormigueos. Las heridas pasan desapercibidas porque no se sienten. La debilidad se extiende de los pies hacia las manos, y la marcha y el equilibrio se resienten.
El sistema nervioso autónomo
Los nervios en los que nunca se piensa
Náuseas, digestión lenta, pérdida de apetito, vómitos. Estreñimiento que alterna con diarrea. Disfunción eréctil. Mareos o desmayos al ponerse de pie. Trastornos urinarios. Pérdida de peso involuntaria de más de cinco kilos en seis meses.
El corazón
Uno de cada tres pacientes necesita un marcapasos
La conducción se ralentiza, a veces hasta una bradicardia extrema, con riesgo de paro cardíaco: aproximadamente uno de cada tres pacientes necesita un marcapasos. La sustancia amiloide infiltra el propio músculo, y la insuficiencia cardíaca provoca falta de aire al hacer esfuerzos.
Los ojos
Los depósitos en el vítreo, observados en el 20 a 30 % de los pacientes, aparecen como moscas volantes que cruzan el campo visual. El glaucoma afecta a alrededor del 20 % de los pacientes. La sequedad ocular, con sensación de arenilla en los ojos, es frecuente.
Síndrome del túnel carpiano
En la forma cardíaca, precede a los síntomas cardíacos entre cinco y diez años, en una mano o en ambas. A menudo es la primera señal de la enfermedad.
Cuándo consultar
Estos signos son especialmente importantes si ya se conoce algún caso de amiloidosis en su familia. Dígaselo a su médico: eso cambia lo que va a buscar.
- Entumecimiento o ardor en los pies
- Heridas en los pies que pasan desapercibidas
- Marcha inestable, pérdida de equilibrio
- Náuseas, vómitos, sensación de saciedad demasiado pronto
- Estreñimiento que alterna con diarrea
- Mareos o desmayos al ponerse de pie
- Disfunción eréctil
- Trastornos urinarios
- Pérdida de más de cinco kilos en seis meses
- Moscas volantes que cruzan el campo visual
La ATTRv se transmite en las familias. Un diagnóstico en una persona es una pregunta que se plantea a todos sus familiares.
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Cómo se diagnostica la ATTRv
Una sola prueba zanja la cuestión, y es un análisis de sangre. La dificultad está antes: en una neuropatía que se parece a otras cien, y que se atribuye a ellas durante tres a seis años.
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Consultar a un especialista
Un neurólogo para la forma polineuropática, un cardiólogo para la forma cardíaca. Los síntomas se atribuyen con facilidad a causas más frecuentes de neuropatía, y el retraso hasta el diagnóstico es de tres a seis años de media.
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Una prueba genética en sangre
Confirma la mutación del gen TTR. Es la prueba que pone nombre a la enfermedad, y la que distingue la amiloidosis ATTRwt de la forma hereditaria.
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Demostrar la sustancia amiloide
Una biopsia muestra los depósitos. En el caso del corazón, la ecocardiografía o la resonancia magnética cardíaca revelan el engrosamiento de las paredes, y la gammagrafía ósea respalda el diagnóstico sin necesidad de biopsia. Debe descartarse la amiloidosis AL.
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Estudiar a la familia
Una vez identificada una mutación, se puede ofrecer una prueba a los familiares. En la forma cardíaca, esto lleva a una evaluación sistemática de la familia, para detectar la enfermedad antes de que se manifieste.
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Tratamiento
Hoy en día, varios medicamentos frenan esta enfermedad. Ninguno deshace lo que ya ha hecho.
Empezar antes de que el daño esté hecho
Un nervio perdido no se recupera. Las lesiones que causa esta enfermedad son en general irreversibles, y ningún tratamiento las hace retroceder. Lo que hace el tratamiento es impedir que la enfermedad avance.
Este solo hecho explica todo lo demás de esta página: por qué importa el retraso diagnóstico, por qué se hace un seguimiento anual de los portadores y por qué se estudia a las familias.
Estabilizadores de la TTR
Un estabilizador que se toma cada día por vía oral. Existen dos dosis: una más baja para la polineuropatía y otra más alta cuando el problema es el corazón. Frena la enfermedad.
Silenciadores génicos (perfusión)
Se administra en perfusión cada tres semanas. Puede haber dolor abdominal pasajero e hinchazón de las extremidades. No requiere controles sanguíneos sistemáticos.
Terapia antisentido
Una inyección bajo la piel una vez por semana. Exige una vigilancia más estrecha: recuento de plaquetas cada quince días y controles regulares de la función renal.
Silenciadores génicos (inyección)
Se inyecta bajo la piel una vez cada tres meses, en el hospital o en casa. Sin premedicación, sin análisis de sangre sistemáticos.
Trasplante hepático
Durante mucho tiempo, la única forma de detener la producción de la proteína mutada. Ahora que los medicamentos han tomado el relevo, solo está indicado de forma excepcional.
Vivir con los síntomas
Analgésicos específicos y parches medicamentosos contra el dolor neuropático. Un cuidado atento de los pies, porque una herida que no se siente no se cura. Un marcapasos para los trastornos de la conducción. Una vitrectomía para los depósitos en el vítreo que amenazan la vista, con una buena recuperación visual. Colirios, láser o cirugía para el glaucoma, y lágrimas artificiales contra la sequedad.
Si el corazón está afectado
Reducir la sal, junto con diuréticos, alivia la falta de aire y la hinchazón. Cuando el ritmo es irregular, el tratamiento anticoagulante evita que se formen coágulos dentro del corazón.
Al igual que en la amiloidosis ATTRwt, algunos medicamentos que se recetan habitualmente en la insuficiencia cardíaca común, entre ellos los betabloqueantes y los vasodilatadores, pueden empeorar la situación y se evitan. Esa decisión corresponde a su cardiólogo. Nunca suspenda un tratamiento por su cuenta.
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Genética y familia
Esto es lo que distingue a la ATTRv de todas las demás formas de amiloidosis: no concierne a una sola persona.
Un diagnóstico que concierne a más de una persona
La ATTRv se transmite de forma autosómica dominante: la variante procede de uno de los padres, y cada hijo de un portador tiene una probabilidad entre dos de heredarla a su vez.
Ser portador de la variante no significa que la enfermedad vaya a manifestarse a una edad determinada: dos personas con la misma mutación pueden enfermar con décadas de diferencia, y algunas nunca llegan a enfermar. Lo que sí significa es recibir seguimiento.
La prueba presintomática
Una vez identificada una mutación en una familia, se puede ofrecer una prueba genética a los familiares. Quienes son portadores de la variante pero no tienen síntomas reciben un seguimiento una vez al año, para detectar los primeros signos en cuanto aparecen y no años después.
La razón es sencilla: una vez producidas, las lesiones son en general irreversibles. Hacerse o no la prueba sigue siendo una decisión personal, que nadie debería tener que tomar solo: su centro está ahí para ayudarle a reflexionar.
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Seguimiento y pronóstico
Un ritmo regular
Una consulta de neurología cada seis a doce meses. Una revisión cardíaca cada año: exploración, ECG, ecocardiografía, BNP y troponina, con Holter cuando sea necesario. Si se ha implantado un marcapasos, se controla cada seis meses. La gastroenterología y la urología intervienen según las necesidades.
Mucho más que médicos
La atención se organiza en torno a un centro multidisciplinar. Psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas forman parte de él, porque una enfermedad que alcanza los nervios, el intestino, los ojos y el corazón alcanza también una vida.
Sin tratamiento, la enfermedad avanza inexorablemente hacia una discapacidad creciente. Tratada a tiempo, su evolución cambia. Ese es todo el argumento a favor de las pruebas, y de estudiar a las familias.
FAQ
Preguntas frecuentes
¿Lo heredarán mis hijos?
La ATTRv se transmite de forma autosómica dominante, lo que significa que cada hijo de un portador tiene una probabilidad entre dos de heredar la variante. Una prueba genética puede responder directamente a la pregunta. Si hacerla, y cuándo, es una decisión sobre la que su centro puede ayudarle a reflexionar.
Si soy portador de la variante, ¿voy a enfermar?
No necesariamente, y no a una edad previsible. Los síntomas pueden aparecer en cualquier momento a partir del inicio de la edad adulta, y la edad de comienzo varía según la variante y el origen familiar: dos personas portadoras de la misma mutación pueden enfermar con décadas de diferencia. Los portadores sin síntomas reciben un seguimiento una vez al año, para detectar la enfermedad desde su mismo comienzo.
¿Es la ATTRv la misma enfermedad que la ATTRwt?
En ambas se pliega mal la misma proteína, pero por razones distintas. En la amiloidosis ATTRwt, el gen es normal y solo la edad desestabiliza la proteína. En la ATTRv, lo hace una mutación hereditaria. Pueden parecerse en el corazón: precisamente por eso una prueba genética forma parte del diagnóstico, y por eso la respuesta importa a sus familiares, y no solo a usted.
¿Se pueden revertir las lesiones nerviosas?
En general, no. Las manifestaciones de la enfermedad suelen ser irreversibles, y los tratamientos actuales la frenan más que deshacerla. Por eso se insiste tanto en el diagnóstico precoz, en el seguimiento anual de los portadores y en el estudio de las familias.
¿Cuál es la diferencia entre la ATTRv-PN y la ATTRv-CM?
El órgano en el que se deposita principalmente la sustancia amiloide. En la ATTRv-PN son los nervios; en la ATTRv-CM, el corazón. Pero la distinción es más clara en los nombres que en la clínica: muchísimos pacientes presentan una superposición importante de ambas, y el corazón también se ve afectado a menudo en la forma polineuropática.
Esta página ofrece información general destinada a pacientes, familias y profesionales sanitarios. No sustituye al consejo médico. La disponibilidad de los tratamientos mencionados aquí varía de un país a otro. Hable siempre de su situación con su propio equipo especializado.