Tipos de amiloidosis
Amiloidosis AL
La amiloidosis AL es una de las principales formas de amiloidosis sistémica. Es una enfermedad adquirida, causada por células plasmáticas anormales de la médula ósea que producen cadenas ligeras de inmunoglobulina mal plegadas. Estas cadenas ligeras pueden formar depósitos amiloides en distintos órganos. Como el daño de los órganos puede progresar con rapidez, el diagnóstico precoz y la atención especializada son esenciales.
01
¿Qué es la amiloidosis AL?
Idea clave
La amiloidosis AL no se transmite en las familias, y no es una enfermedad de los órganos que daña. Comienza con un pequeño grupo de células de la médula ósea.
Una enfermedad adquirida
Su nombre dice lo que es: una sustancia Amiloide formada por cadenas Ligeras de inmunoglobulina. Fragmentos anormales de anticuerpos monoclonales se acumulan en el organismo en forma de fibrillas insolubles y, a medida que se acumulan, impiden progresivamente que los órganos funcionen con normalidad.
A diferencia de las formas hereditarias de amiloidosis, la amiloidosis AL no es hereditaria y no puede transmitirse a sus hijos. Estos depósitos pueden afectar a todos los órganos del cuerpo, excepto al cerebro.
Sistémica o localizada
En la forma sistémica, con mucho la más frecuente y el objeto de esta página, las cadenas ligeras circulan por la sangre y se depositan en varios órganos a la vez.
En las formas localizadas, las células que producen las cadenas ligeras se encuentran en un solo lugar y los depósitos quedan limitados a un único sitio: la conjuntiva, la laringe, las vías respiratorias, la vejiga o el tubo digestivo. El pronóstico suele ser mucho mejor. Más información sobre la amiloidosis localizada.
Los apartados siguientes se refieren a la amiloidosis AL sistémica.
02
Cómo se desarrolla la amiloidosis AL
De una célula normal de la médula ósea a los depósitos en los órganos, las cuatro etapas que convierten un proceso biológico habitual en una enfermedad.
Paso 01
Las células plasmáticas
Las células plasmáticas y los linfocitos B de la médula ósea producen anticuerpos. Cada anticuerpo está formado por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras.
Paso 02
Aparece un clon
En ocasiones, una sola célula se vuelve, en la práctica, inmortal. Se multiplica hasta formar un clon que produce un único anticuerpo monoclonal idéntico, una y otra vez.
Paso 03
Las cadenas ligeras se pliegan mal
En aproximadamente el 1% de los casos, estas cadenas ligeras libres son inestables. Se apilan formando fibrillas amiloides que el organismo no puede eliminar.
Paso 04
Depósitos en los órganos
Las fibrillas se depositan en los tejidos, los vuelven rígidos y alteran su funcionamiento. Qué órganos se ven afectados, y con qué intensidad, determina todo el cuadro clínico.
Incidencia estimada: aproximadamente 8 a 12 nuevos casos por millón de habitantes al año. Los datos mundiales fiables son limitados, y es probable que exista un infradiagnóstico.
Se diagnostica con mayor frecuencia en personas mayores, generalmente entre los 60 y los 70 años.
~1%
de las cadenas ligeras monoclonales forman fibrillas amiloides
Enfermedades relacionadas de las que quizá haya oído hablar
GMSI, gammapatía monoclonal de significado incierto
Hay una inmunoglobulina monoclonal, pero afecta a menos del 10% de las células de la médula ósea. La GMSI es más frecuente con la edad: se encuentra en aproximadamente el 5% de las personas a los 60 años, y hasta en el 10% de las personas mayores de 80. La mayoría de las personas con GMSI nunca desarrollarán amiloidosis.
Mieloma
El mieloma afecta a más del 10% de las células de la médula ósea. Cuando se detecta un mieloma junto con una amiloidosis AL, suele ser indolente, de evolución lenta. Ambas enfermedades proceden de la misma familia de células, por lo que la amiloidosis AL se trata con esquemas desarrollados inicialmente para el mieloma.
03
Síntomas
Los síntomas dependen por completo de los órganos a los que han llegado las fibrillas. Como cada síntoma es frecuente por sí solo, la amiloidosis AL se confunde fácilmente con algo más común, y por eso el diagnóstico se retrasa tan a menudo.
> 2 de cada 3
Riñones
Los más afectados
La sustancia amiloide daña el filtro glomerular y deja escapar la albúmina en la orina. Esto provoca hinchazón de las piernas o edemas más extensos, y un deterioro de la función renal que puede acabar requiriendo diálisis.
~60%
Corazón
La afectación más grave
El músculo cardíaco se engrosa y pierde su capacidad de relajarse y llenarse: es una miocardiopatía restrictiva. Produce cansancio y falta de aire, primero con el esfuerzo y después en reposo. Las alteraciones del ritmo pueden requerir un marcapasos.
~20%
Nervios
Periféricos y autónomos
Las sensaciones anormales comienzan en los pies y ascienden hacia las piernas, los muslos y las manos. Cuando se afectan los nervios autónomos, causan trastornos digestivos y una bajada de la presión arterial al ponerse de pie, con mareos y caídas.
Tubo digestivo
Diarrea y estreñimiento, a menudo alternados, y a veces sangrado. Los depósitos en la lengua hacen que aumente de tamaño y pueden alterar el sentido del gusto.
Piel
La sustancia amiloide debilita los pequeños vasos sanguíneos de la piel, que sangra y presenta hematomas con facilidad. Los hematomas alrededor de los ojos son un signo especialmente revelador.
Cuándo consultar
Ninguno de los signos siguientes apunta por sí solo a una amiloidosis AL. Si se presentan varios a la vez, sobre todo si son recientes e inexplicables, conviene comentarlos con un médico.
- Hinchazón de los tobillos y las piernas
- Cansancio que el descanso no alivia
- Falta de aire ante esfuerzos leves
- Entumecimiento, hormigueo o dolor en las manos y los pies
- Diarrea que alterna con estreñimiento
- Pérdida de peso inexplicable
- Aumento del tamaño de la lengua
- Hematomas, sobre todo alrededor de los ojos
- Latido cardíaco irregular
La amiloidosis AL puede poner en peligro la vida rápidamente. Detectarla a tiempo es fundamental.
04
Cómo se diagnostica la amiloidosis AL
Llegar al diagnóstico supone responder a tres preguntas distintas: ¿hay sustancia amiloide?, ¿de qué tipo es? y ¿cuánto daño ha causado ya? Algunas de estas pruebas pueden parecer intimidantes. La mayoría son rápidas, y su equipo le explicará cada una de ellas.
01
Confirmar la sustancia amiloide
El diagnóstico requiere siempre una biopsia de tejido. Teñidos con rojo Congo, los depósitos amiloides se revelan bajo luz polarizada.
02
Tipificar la sustancia amiloide
A continuación, los depósitos se tipifican para distinguir la amiloidosis AL de las demás formas, en particular de las hereditarias. Este paso es fundamental: los tratamientos no tienen nada en común.
03
Caracterizar el trastorno de la médula ósea
Una muestra de médula ósea identifica las células que producen el anticuerpo anormal, mientras que los análisis de sangre y orina miden las propias cadenas ligeras libres.
04
Evaluar la afectación de los órganos
Corazón: ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca si está indicada, biomarcadores (BNP, NT-proBNP, troponina), ECG y Holter de 24 horas si la situación clínica lo justifica.
Riñones e hígado: creatinina, albúmina, proteinuria y pruebas de función hepática.
Pruebas de imagen: ecografía o TC abdominal.
05
Tratamiento
El tratamiento no elimina los depósitos. Corta el suministro, destruyendo las células que producen las cadenas ligeras tóxicas, para que el organismo pueda empezar a eliminar lo que se ha acumulado.
El tratamiento se dirige contra el clon anormal de células plasmáticas o de linfocitos B responsable de producir las cadenas ligeras que forman amiloide. Cuando el trastorno subyacente es un clon de linfocitos B, el tratamiento se dirige contra ese clon y difiere del enfoque habitual dirigido contra las células plasmáticas. El esquema y su intensidad se adaptan a la afectación de los órganos, al estado de salud general y a la tolerancia al tratamiento. La respuesta se controla mediante análisis de sangre, mientras que la recuperación o la progresión de la afectación de los órganos se evalúa por separado a lo largo del tiempo.
Los depósitos amiloides pueden remitir lentamente una vez controlada la producción de cadenas ligeras anormales. Por eso la mejoría de los órganos puede producirse más tarde que la respuesta hematológica. Una excelente respuesta hematológica no siempre conduce a una respuesta de los órganos. La recuperación varía según el órgano afectado y la magnitud del daño existente.
Primera línea: Dara-VCd
La combinación más utilizada hoy en día: un anticuerpo monoclonal añadido a un inhibidor del proteasoma, un agente alquilante y un corticoide.
Inhibidores del proteasoma
Estos agentes llevan a las células plasmáticas anormales a la muerte celular programada. Utilizados desde hace bastante más de una década, reducen considerablemente su número.
Inmunomoduladores
Estos agentes frenan la multiplicación de las células anormales en lugar de destruirlas directamente.
Anticuerpos monoclonales
Reconocen las células plasmáticas que producen las cadenas ligeras dañinas y las marcan para su destrucción.
Corticoides
Los corticoides no se administran solos. Siempre se asocian a uno de los agentes anteriores, cuyo efecto potencian.
Terapias emergentes
Las terapias dirigidas y los anticuerpos biespecíficos, una clase más reciente, se utilizan solos o en combinación. Entre los enfoques emergentes figuran también terapias destinadas a eliminar los depósitos amiloides o a estabilizar su formación. Los ensayos continúan: pregunte a su equipo a cuáles puede acceder.
Trasplante autólogo de células madre
En pacientes seleccionados, puede considerarse una quimioterapia a dosis altas seguida de un trasplante autólogo de células madre en un centro especializado con experiencia. La elegibilidad depende de la afectación de los órganos, del estado general y del riesgo del tratamiento. Este enfoque no es adecuado para la mayoría de los pacientes.
Los cuidados de soporte, en paralelo
Los cuidados de soporte acompañan al tratamiento del trastorno de las células plasmáticas. Su objetivo es controlar los síntomas y las complicaciones que afectan al corazón, los riñones, los nervios y otros órganos. Las medidas empleadas dependen de los órganos afectados, de la gravedad de la enfermedad y de los recursos disponibles localmente.
06
Seguimiento y pronóstico
Seguimiento
Durante y después del tratamiento, los análisis de sangre permiten controlar las cadenas ligeras anormales, la seguridad del tratamiento y la función de los órganos. La frecuencia del seguimiento y la decisión de reanudar el tratamiento dependen de cada situación y debe determinarlas el equipo especializado.
Pronóstico
El pronóstico varía mucho y depende en gran medida de la extensión de la afectación del corazón y de otros órganos en el momento del diagnóstico, de la profundidad y rapidez de la respuesta hematológica y del estado de salud general de la persona. Los resultados han mejorado considerablemente gracias a un diagnóstico más precoz, a tratamientos más eficaces dirigidos contra las células plasmáticas y a cuidados de soporte especializados. Sin embargo, la afectación cardíaca avanzada sigue siendo un factor de riesgo importante.
De todo lo que influye en la evolución, el retraso en el diagnóstico es lo que todavía podemos cambiar.
FAQ
Preguntas frecuentes
¿Es hereditaria la amiloidosis AL?
No. A diferencia de otras formas de amiloidosis, la amiloidosis AL se adquiere a lo largo de la vida y no está en sus genes. No puede transmitirse a sus hijos, y sus familiares no tienen un riesgo mayor por su diagnóstico.
¿Puede la amiloidosis AL afectar al cerebro?
No. Los depósitos amiloides de cadenas ligeras pueden llegar a todos los órganos del cuerpo, excepto al cerebro. Sin embargo, los nervios situados fuera del cerebro y de la médula espinal se ven afectados en aproximadamente uno de cada cinco pacientes.
¿Es la amiloidosis AL un cáncer?
Comienza con un trastorno clonal de las células plasmáticas de la médula ósea, la misma familia de células implicada en el mieloma, y la tratan hematólogos con protocolos procedentes del mieloma. Pero se comporta de forma diferente, y cuando un mieloma acompaña a la amiloidosis, suele ser indolente. Su hematólogo es quien mejor puede explicarle lo que esto significa en su caso.
¿Qué son las cadenas ligeras libres?
Los anticuerpos están formados por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras. Cuando un clon de células plasmáticas produce cadenas ligeras en exceso, estas circulan solas por la sangre: están libres. En la amiloidosis AL, estas cadenas ligeras libres son la materia prima de los depósitos, y por eso medirlas indica a su equipo si el tratamiento está funcionando.
¿Cuál es la diferencia entre la amiloidosis AL y la amiloidosis ATTR?
Se diferencian en la proteína que se pliega mal. En la amiloidosis AL es una cadena ligera de inmunoglobulina producida en la médula ósea, y la enfermedad es adquirida. En la amiloidosis ATTR es la transtiretina, una proteína producida por el hígado; esta forma puede ser hereditaria (ATTRv) o estar ligada a la edad (ATTRwt). Como las proteínas de origen son distintas, también lo son los tratamientos, y por eso tipificar la sustancia amiloide es un paso tan importante.
Esta página ofrece información general destinada a pacientes, familias y profesionales sanitarios. No sustituye al consejo médico. Hable siempre de su situación con su equipo especializado.