Types d’amylose
Amylose AL
L’amylose AL est l’une des principales formes d’amylose systémique. C’est une maladie acquise, due à des plasmocytes anormaux de la moelle osseuse qui produisent des chaînes légères d’immunoglobulines mal repliées. Ces chaînes légères peuvent former des dépôts amyloïdes dans différents organes. Comme l’atteinte des organes peut progresser rapidement, un diagnostic précoce et une prise en charge spécialisée sont essentiels.
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Qu’est-ce que l’amylose AL ?
À retenir
L’amylose AL ne se transmet pas dans les familles, et ce n’est pas une maladie des organes qu’elle abîme. Elle commence par un petit groupe de cellules dans la moelle osseuse.
Une maladie acquise
Son nom dit ce qu’elle est : une substance Amyloïde faite de chaînes Légères d’immunoglobulines. Des fragments d’anticorps monoclonaux anormaux s’accumulent dans l’organisme sous forme de fibrilles insolubles, et empêchent progressivement les organes de fonctionner normalement.
Contrairement aux formes héréditaires d’amylose, l’amylose AL n’est pas héréditaire et ne peut pas être transmise à vos enfants. Ces dépôts peuvent toucher tous les organes du corps, sauf le cerveau.
Systémique ou localisée
Dans la forme systémique, de loin la plus fréquente et l’objet de cette page, les chaînes légères circulent dans le sang et se déposent dans plusieurs organes à la fois.
Dans les formes localisées, les cellules qui produisent les chaînes légères se trouvent en un seul endroit et les dépôts restent limités à un seul site : la conjonctive, le larynx, les voies respiratoires, la vessie ou le tube digestif. Le pronostic est généralement bien meilleur. En savoir plus sur l’amylose localisée.
Les sections ci-dessous concernent l’amylose AL systémique.
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Comment l’amylose AL se développe
D’une cellule normale de la moelle osseuse aux dépôts dans les organes, les quatre étapes qui transforment un processus biologique ordinaire en maladie.
Étape 01
Les plasmocytes
Les plasmocytes et les lymphocytes B de la moelle osseuse produisent des anticorps. Chaque anticorps est formé de deux chaînes lourdes et de deux chaînes légères.
Étape 02
Un clone apparaît
Il arrive qu’une cellule devienne, en quelque sorte, immortelle. Elle se multiplie en un clone qui produit un seul et même anticorps monoclonal, encore et encore.
Étape 03
Les chaînes légères se replient mal
Dans environ 1 % des cas, ces chaînes légères libres sont instables. Elles s’empilent en fibrilles amyloïdes que l’organisme ne sait pas éliminer.
Étape 04
Dépôts dans les organes
Les fibrilles se déposent dans les tissus, les rigidifient et perturbent leur fonctionnement. Les organes touchés, et l’intensité de leur atteinte, déterminent tout le tableau clinique.
Incidence estimée : environ 8 à 12 nouveaux cas par million d’habitants et par an. Les données mondiales fiables sont limitées, et un sous-diagnostic est probable.
Diagnostiquée le plus souvent chez des personnes âgées, généralement entre 60 et 70 ans.
~1 %
des chaînes légères monoclonales forment des fibrilles amyloïdes
Des maladies apparentées dont vous avez peut-être entendu parler
MGUS, gammapathie monoclonale de signification indéterminée
Une immunoglobuline monoclonale est présente, mais elle concerne moins de 10 % des cellules de la moelle osseuse. La MGUS devient plus fréquente avec l’âge : on la retrouve chez environ 5 % des personnes à 60 ans, et jusqu’à 10 % des personnes de plus de 80 ans. La plupart des personnes atteintes de MGUS ne développeront jamais d’amylose.
Myélome
Le myélome concerne plus de 10 % des cellules de la moelle osseuse. Lorsqu’un myélome est découvert en même temps qu’une amylose AL, il est généralement indolent, d’évolution lente. Les deux maladies viennent de la même famille de cellules, c’est pourquoi l’amylose AL est traitée par des protocoles initialement conçus pour le myélome.
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Symptômes
Les symptômes dépendent entièrement des organes que les fibrilles ont atteints. Comme chaque symptôme est banal pris isolément, l’amylose AL est facilement confondue avec une maladie plus ordinaire, ce qui explique que le diagnostic soit si souvent retardé.
> 2 sur 3
Reins
Les plus souvent touchés
La substance amyloïde abîme le filtre glomérulaire et laisse l’albumine s’échapper dans les urines. Cela provoque un gonflement des jambes ou des œdèmes plus étendus, et une baisse de la fonction rénale qui peut finir par nécessiter une dialyse.
~60 %
Cœur
L’atteinte la plus grave
Le muscle cardiaque s’épaissit et perd sa capacité à se relâcher et à se remplir : c’est une cardiomyopathie restrictive. Elle entraîne fatigue et essoufflement, d’abord à l’effort puis au repos. Des troubles du rythme peuvent nécessiter un pacemaker.
~20 %
Nerfs
Périphériques et autonomes
Des sensations anormales commencent dans les pieds et remontent vers les jambes, les cuisses et les mains. Lorsque les nerfs autonomes sont touchés, ils provoquent des troubles digestifs et une chute de la tension en position debout, avec malaises et chutes.
Tube digestif
Diarrhée et constipation, souvent en alternance, et parfois des saignements. Les dépôts dans la langue la font grossir et peuvent modifier le goût.
Peau
La substance amyloïde fragilise les petits vaisseaux de la peau, qui saigne et marque facilement. Les ecchymoses autour des yeux sont un signe particulièrement évocateur.
Quand consulter
Aucun des signes ci-dessous n’oriente à lui seul vers une amylose AL. Plusieurs d’entre eux ensemble, surtout s’ils sont récents et inexpliqués, méritent d’être signalés à un médecin.
- Un gonflement des chevilles et des jambes
- Une fatigue que le repos ne soulage pas
- Un essoufflement au moindre effort
- Engourdissements, fourmillements ou douleurs dans les mains et les pieds
- Diarrhée alternant avec une constipation
- Une perte de poids inexpliquée
- Une langue qui grossit
- Des ecchymoses, en particulier autour des yeux
- Un rythme cardiaque irrégulier
L’amylose AL peut rapidement mettre la vie en danger. La repérer tôt est crucial.
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Comment l’amylose AL est diagnostiquée
Poser le diagnostic, c’est répondre à trois questions distinctes : y a-t-il de la substance amyloïde, de quel type est-elle, et quels dégâts a-t-elle déjà causés ? Certains de ces examens peuvent impressionner. La plupart sont rapides, et votre équipe vous expliquera chacun d’eux.
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Confirmer la substance amyloïde
Le diagnostic nécessite toujours une biopsie de tissu. Colorés au rouge Congo, les dépôts amyloïdes se révèlent en lumière polarisée.
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Typer la substance amyloïde
Les dépôts sont ensuite typés pour distinguer l’amylose AL des autres formes, en particulier des formes héréditaires. Cette étape est essentielle : les traitements n’ont rien en commun.
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Caractériser l’atteinte de la moelle osseuse
Un prélèvement de moelle osseuse identifie les cellules qui produisent l’anticorps anormal, tandis que des analyses de sang et d’urine mesurent les chaînes légères libres elles-mêmes.
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Évaluer l’atteinte des organes
Cœur : échocardiographie, IRM cardiaque si elle est indiquée, biomarqueurs (BNP, NT-proBNP, troponine), ECG et Holter des 24 heures si l’état clinique le justifie.
Reins et foie : créatinine, albumine, protéinurie et bilan hépatique.
Imagerie : échographie ou scanner abdominal.
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Traitement
Le traitement n’élimine pas les dépôts. Il coupe l’approvisionnement, en détruisant les cellules qui produisent les chaînes légères toxiques, pour que l’organisme puisse commencer à éliminer ce qui s’est accumulé.
Le traitement cible le clone anormal de plasmocytes ou de lymphocytes B responsable de la production des chaînes légères amyloïdogènes. Lorsque la maladie sous-jacente est un clone de lymphocytes B, le traitement vise ce clone et diffère de l’approche habituelle dirigée contre les plasmocytes. Le protocole et son intensité sont adaptés à l’atteinte des organes, à l’état de santé général et à la tolérance au traitement. La réponse est suivie par des analyses de sang, tandis que la récupération ou la progression de l’atteinte des organes est évaluée séparément dans le temps.
Les dépôts amyloïdes peuvent régresser lentement une fois la production de chaînes légères anormales contrôlée. C’est pourquoi l’amélioration des organes peut survenir plus tard que la réponse hématologique. Une excellente réponse hématologique ne conduit pas toujours à une réponse des organes. La récupération varie selon l’organe touché et l’étendue des lésions existantes.
Première ligne : Dara-VCd
L’association la plus utilisée aujourd’hui : un anticorps monoclonal ajouté à un inhibiteur du protéasome, un agent alkylant et un corticoïde.
Inhibiteurs du protéasome
Ces agents poussent les plasmocytes anormaux vers la mort cellulaire programmée. Utilisés depuis bien plus de dix ans, ils réduisent fortement leur nombre.
Immunomodulateurs
Ces agents ralentissent la multiplication des cellules anormales plutôt que de les tuer directement.
Anticorps monoclonaux
Ils reconnaissent les plasmocytes qui produisent les chaînes légères nocives et les désignent pour destruction.
Corticoïdes
Les corticoïdes ne sont pas donnés seuls. Ils sont toujours associés à l’un des agents ci-dessus, dont ils amplifient l’effet.
Thérapies émergentes
Des thérapies ciblées et des anticorps bispécifiques, une classe plus récente, sont utilisés seuls ou en association. Parmi les approches émergentes figurent aussi des thérapies visant à éliminer les dépôts amyloïdes ou à stabiliser leur formation. Les essais se poursuivent : demandez à votre équipe lesquels vous sont ouverts.
Autogreffe de cellules souches
Chez certains patients, une chimiothérapie à haute dose suivie d’une autogreffe de cellules souches peut être envisagée dans un centre spécialisé expérimenté. L’éligibilité dépend de l’atteinte des organes, de l’état général et du risque lié au traitement. Cette approche ne convient pas à la plupart des patients.
Les soins de support en parallèle
Des soins de support accompagnent le traitement de la maladie plasmocytaire. Ils visent à prendre en charge les symptômes et les complications touchant le cœur, les reins, les nerfs et les autres organes. Les mesures employées dépendent des organes touchés, de la gravité de la maladie et des ressources disponibles localement.
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Suivi et pronostic
Surveillance
Pendant et après le traitement, des analyses de sang permettent de surveiller les chaînes légères anormales, la tolérance du traitement et la fonction des organes. La fréquence du suivi et la décision de reprendre un traitement dépendent de chaque situation et doivent être déterminées par l’équipe spécialisée.
Pronostic
Le pronostic varie beaucoup et dépend fortement de l’étendue de l’atteinte du cœur et des autres organes au moment du diagnostic, de la profondeur et de la rapidité de la réponse hématologique, et de l’état de santé général. Les résultats se sont nettement améliorés grâce à un diagnostic plus précoce, à des traitements plus efficaces dirigés contre les plasmocytes et à des soins de support spécialisés. Une atteinte cardiaque avancée reste toutefois un facteur de risque majeur.
De tout ce qui influence l’évolution, le délai avant le diagnostic est ce que nous pouvons encore changer.
FAQ
Questions fréquentes
L’amylose AL est-elle héréditaire ?
Non. Contrairement à plusieurs autres formes d’amylose, l’amylose AL est acquise au cours de la vie, et non portée par vos gènes. Elle ne peut pas être transmise à vos enfants, et vos proches ne courent pas un risque accru du fait de votre diagnostic.
L’amylose AL peut-elle toucher le cerveau ?
Non. Les dépôts amyloïdes de chaînes légères peuvent atteindre tous les organes du corps, sauf le cerveau. Les nerfs situés en dehors du cerveau et de la moelle épinière sont en revanche touchés chez environ un patient sur cinq.
L’amylose AL est-elle un cancer ?
Elle commence par une anomalie clonale des plasmocytes de la moelle osseuse, la même famille de cellules que dans le myélome, et elle est traitée par des hématologues selon des protocoles issus du myélome. Mais elle se comporte différemment, et lorsqu’un myélome accompagne l’amylose, il est généralement indolent. Votre hématologue est le mieux placé pour vous expliquer ce que cela signifie dans votre cas.
Que sont les chaînes légères libres ?
Les anticorps sont formés de deux chaînes lourdes et de deux chaînes légères. Lorsque des chaînes légères sont produites en excès par un clone de plasmocytes, elles circulent seules dans le sang : elles sont libres. Dans l’amylose AL, ces chaînes légères libres sont la matière première des dépôts, c’est pourquoi les mesurer indique à votre équipe si le traitement fonctionne.
Quelle est la différence entre l’amylose AL et l’amylose ATTR ?
Elles diffèrent par la protéine qui se replie mal. Dans l’amylose AL, c’est une chaîne légère d’immunoglobuline fabriquée dans la moelle osseuse, et la maladie est acquise. Dans l’amylose ATTR, c’est la transthyrétine, une protéine fabriquée par le foie ; cette forme peut être héréditaire (ATTRv) ou liée à l’âge (ATTRwt). Comme les protéines d’origine diffèrent, les traitements aussi, c’est pourquoi le typage de la substance amyloïde est une étape si importante.
Cette page est une information générale destinée aux patients, aux familles et aux professionnels de santé. Elle ne remplace pas un avis médical. Parlez toujours de votre situation avec votre équipe spécialisée.