Amylose ATTR
Amylose ATTRwt
Dans l’amylose ATTRwt, aucun variant pathogène de la TTR n’est identifié, mais la transthyrétine peut devenir instable avec le vieillissement. La maladie n’est pas héréditaire. Elle se dépose avant tout dans le cœur et a longtemps été mise sur le compte du vieillissement ordinaire ; elle peut pourtant être identifiée aujourd’hui par un examen d’imagerie, souvent sans biopsie.
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Qu’est-ce que l’ATTRwt ?
À retenir
« Wild-type » signifie simplement non muté. Tout le monde possède cette protéine. Chez certaines personnes, l’âge suffit à la faire mal se replier.
Une protéine de transport qui se dérègle
La transthyrétine (TTR) est fabriquée par le foie et transporte l’hormone thyroïdienne dans l’organisme. Tout le monde en possède, et dans l’ATTRwt, le gène qui la code est tout à fait normal : c’est ce que désigne le terme « wild-type ».
Pour des raisons encore inexpliquées, la protéine change de forme au fil des années. Elle devient insoluble, s’agrège en fibrilles amyloïdes, et ces fibrilles se déposent dans les tissus.
Une maladie cardiaque du grand âge
Les dépôts s’accumulent principalement dans le muscle cardiaque. On a longtemps parlé d’amylose sénile, comme s’il ne s’agissait que du vieillissement du cœur.
On pensait aussi qu’elle ne touchait que les hommes blancs de plus de 75 ans. Elle est aujourd’hui reconnue chez les femmes et chez des personnes de toutes origines, et elle peut commencer dès 50 ans. Cette ancienne idée reçue est l’une des raisons pour lesquelles le diagnostic est encore manqué.
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Comment l’ATTRwt se développe
Pas de mutation, pas d’inflammation, pas de clone de cellules anormales. Simplement une protéine ordinaire qui, avec le temps, ne garde plus sa forme.
Étape 01
Une protéine normale
La transthyrétine est produite par le foie et transporte l’hormone thyroïdienne. Son gène n’est pas muté : c’est la forme wild-type, la version ordinaire que nous portons tous.
Étape 02
L’âge la déstabilise
Avec les années, et pour des raisons encore mal comprises, la protéine change de conformation. Elle perd sa solubilité.
Étape 03
Des fibrilles se forment
La protéine déstabilisée s’agrège en fibrilles amyloïdes insolubles, que l’organisme n’a aucun moyen d’éliminer.
Étape 04
Le cœur se rigidifie
Les dépôts épaississent les parois des ventricules. Le cœur se remplit mal ; plus tard, il se contracte moins bien, et le débit diminue.
Un syndrome du canal carpien, souvent des deux mains, peut apparaître cinq à dix ans avant tout signe cardiaque. Chez une personne âgée, il mérite qu’on s’y arrête.
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Symptômes
Le cœur domine le tableau, mais il est rarement le premier à se manifester. Les mains, les oreilles et les pieds donnent souvent l’alerte des années plus tôt.
Le cœur
Remplissage et contraction
Les parois des ventricules s’épaississent et le muscle se rigidifie : le cœur se remplit mal. Plus tard, sa contraction faiblit aussi, et le débit diminue. Cela entraîne un essoufflement (d’abord à l’effort, puis au repos, en parlant ou en position allongée), ainsi que de la fatigue, un gonflement des jambes, une prise de poids et des palpitations.
Rythme cardiaque
Une conduction perturbée
La substance amyloïde perturbe le système électrique du cœur. Le rythme peut être trop rapide ou trop lent, et dans certains cas le cœur peut s’arrêter. Un pacemaker ou un défibrillateur est parfois nécessaire. Malaises, vertiges et palpitations sont les signes à signaler.
Nerfs et audition
Souvent négligés
L’audition peut baisser. Les pieds peuvent donner l’impression d’être enveloppés de coton, ou picoter de fourmillements. Pris isolément, ces signes ressemblent aux plaintes ordinaires de l’âge, et c’est précisément là toute la difficulté.
Syndrome du canal carpien
Souvent le tout premier signe, et souvent des deux mains à la fois. Il peut précéder les symptômes cardiaques de cinq à dix ans.
La vie quotidienne
Monter les escaliers devient pénible. Se lever provoque des vertiges. Le poids diminue sans explication, et le transit alterne entre diarrhée et constipation.
Quand consulter
Chacun de ces signes est fréquent à lui seul avec l’âge. Plusieurs ensemble, et surtout associés à un cœur épaissi que personne n’a pu expliquer, méritent d’être explorés.
- Des chevilles gonflées, qui remontent vers les jambes
- Des palpitations ou un rythme cardiaque irrégulier
- Fatigue et faiblesse
- Un essoufflement au moindre effort
- Des difficultés à monter les escaliers
- Engourdissements ou fourmillements dans les mains et les pieds
- Des vertiges en se levant
- Diarrhée alternant avec une constipation
- Une perte de poids involontaire
Un cœur épaissi inexpliqué chez une personne âgée, associé à un syndrome du canal carpien des deux mains, doit faire rechercher une amylose ATTR.
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Comment l’ATTRwt est diagnostiquée
C’est là que l’ATTRwt se distingue de toutes les autres formes d’amylose. Dans la plupart des cas, le diagnostic peut aujourd’hui être posé grâce à un examen d’imagerie, sans prélever de fragment du cœur. C’est l’une des véritables avancées de ces vingt dernières années.
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Examiner le cœur
L’échocardiographie, ou l’IRM cardiaque, montre l’épaississement des parois des ventricules. C’est généralement ce qui éveille le soupçon en premier lieu.
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La scintigraphie osseuse
Le muscle cardiaque fixe un traceur osseux : une image frappante et très caractéristique. Lorsqu’aucun autre type d’amylose n’est suspecté, cela suffit à poser le diagnostic, sans biopsie.
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Écarter l’amylose AL
On recherche dans le sang et les urines les chaînes légères monoclonales de l’amylose AL, qui se traite de façon totalement différente. En cas de doute, une biopsie est réalisée, des glandes salivaires, et parfois du cœur lui-même.
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Un test génétique
C’est le seul moyen de savoir si la transthyrétine est mutée (amylose ATTR héréditaire) ou wild-type. La réponse compte pour vous, et pour votre famille.
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Traitement
Le traitement vise à ralentir ou à empêcher la formation de nouvelle substance amyloïde, et à prendre en charge les symptômes et les complications cardiaques. Les traitements de fond agissent sur la transthyrétine elle-même ou sur sa production, tandis que le traitement symptomatique est adapté à chaque patient.
Stabiliser la protéine
Les stabilisateurs de la TTR sont une option de traitement de fond pour les patients éligibles atteints de cardiomyopathie ATTR. Ils se fixent sur la transthyrétine et contribuent à stabiliser la protéine, ce qui réduit sa tendance à mal se replier et à former de nouvelles fibrilles amyloïdes. Les indications autorisées et l’accès varient d’un pays à l’autre.
D’autres approches de fond peuvent réduire la production de transthyrétine ou cibler les dépôts amyloïdes. Leur autorisation, leur disponibilité et leur place dans le traitement varient d’un pays à l’autre et doivent être discutées avec une équipe spécialisée.
Stabilisateurs
Les stabilisateurs de la TTR se fixent sur la transthyrétine et contribuent à maintenir la protéine stable, ce qui réduit sa tendance à mal se replier et à former des fibrilles amyloïdes. La disponibilité et les indications autorisées varient d’un pays à l’autre.
Silenceurs de gène
Les thérapies de silençage du gène TTR agissent plus en amont, en réduisant la quantité de transthyrétine produite par le foie. Leur utilisation dans la cardiomyopathie ATTRwt dépend de l’autorisation réglementaire locale et de l’indication clinique.
Pour demain
Des thérapies conçues pour favoriser l’élimination de la substance amyloïde et d’autres approches de fond sont à l’étude. Leur rôle futur dépendra des résultats des essais cliniques et des autorisations réglementaires.
Prendre soin du cœur, et ce qu’il faut éviter
Réduire le sel, associé à des diurétiques, soulage l’essoufflement et les gonflements. Lorsque le rythme est irrégulier, un traitement anticoagulant est utilisé pour éviter la formation de caillots dans le cœur.
Il y a un piège à connaître. Plusieurs médicaments prescrits couramment dans l’insuffisance cardiaque ordinaire, dont les bêtabloquants et les vasodilatateurs, peuvent aggraver l’ATTRwt, et sont parfois arrêtés. Cette décision revient à votre cardiologue. N’arrêtez jamais un traitement de vous-même.
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Pourquoi le diagnostic précoce compte
Repérée avant l’épaississement des parois
Une atteinte ailleurs dans l’organisme peut révéler la maladie cardiaque à un stade très précoce, avant même tout épaississement des parois des ventricules. L’examen trouve ce que le cœur n’a pas encore eu le temps de montrer.
Les signes qui viennent en premier
Un syndrome du canal carpien des deux mains. Une audition qui baisse. Des pieds qui fourmillent. Chacun de ces signes est facile à ranger du côté de la vieillesse ; ensemble, des années avant tout essoufflement, ils sont les tout premiers signes que donne cette maladie.
Pendant longtemps, on l’a simplement mise sur le compte de la vieillesse. Elle a aujourd’hui un nom, un examen, et un traitement.
FAQ
Questions fréquentes
L’ATTRwt est-elle héréditaire ?
Non. Dans l’ATTRwt, le gène de la transthyrétine ne porte aucune mutation, et rien n’est transmis à vos enfants. Mais les deux formes ne peuvent pas être distinguées par leurs symptômes : c’est précisément pourquoi un test génétique fait partie du diagnostic. Il distingue la forme wild-type de l’amylose ATTR héréditaire, pour laquelle un test peut devoir être proposé aux proches.
Pourquoi parle-t-on de « wild-type » ?
« Wild-type » est le terme des biologistes pour désigner un gène ou une protéine dans son état ordinaire, non modifié, par opposition à un variant muté. Il ne dit rien de l’agressivité de la maladie. Il signifie simplement : la protéine que tout le monde possède.
Un syndrome du canal carpien signifie-t-il que j’ai une ATTRwt ?
Presque toujours, non. Le syndrome du canal carpien est fréquent et n’a généralement rien à voir avec l’amylose. Ce qui mérite d’être exploré, c’est l’association : un canal carpien des deux mains, chez une personne âgée, avec un cœur épaissi que personne n’a pu expliquer.
Aurai-je besoin d’une biopsie cardiaque ?
En général, non. La scintigraphie osseuse permet de poser le diagnostic sans biopsie, à condition qu’aucun autre type d’amylose ne soit suspecté. La biopsie est réservée aux cas où un doute persiste, et elle est souvent réalisée sur les glandes salivaires plutôt que sur le cœur.
Qu’est-ce que la transthyrétine ?
Une protéine fabriquée par le foie, dont le rôle est de transporter l’hormone thyroïdienne dans le sang. Tout le monde en possède. Dans l’amylose ATTR, elle perd sa forme et s’agrège, soit parce que le gène est muté (amylose ATTR héréditaire), soit, comme ici, simplement avec l’âge.
Cette page est une information générale destinée aux patients, aux familles et aux professionnels de santé. Elle ne remplace pas un avis médical. Les indications autorisées, le remboursement et la disponibilité des traitements de l’amylose ATTR varient d’un pays à l’autre. Les patients doivent discuter des options disponibles localement avec leur équipe spécialisée.