Soorten amyloïdose
AL-amyloïdose
AL-amyloïdose is een van de belangrijkste vormen van systemische amyloïdose. Het is een verworven ziekte, veroorzaakt door abnormale plasmacellen in het beenmerg die verkeerd gevouwen lichte ketens van immunoglobulinen aanmaken. Deze lichte ketens kunnen amyloïdafzettingen vormen in verschillende organen. Omdat de orgaanschade snel kan toenemen, zijn een vroege diagnose en gespecialiseerde zorg essentieel.
01
Wat is AL-amyloïdose?
Om te onthouden
AL-amyloïdose wordt niet binnen families doorgegeven en is geen ziekte van de organen die ze beschadigt. Ze begint bij een kleine groep cellen in het beenmerg.
Een verworven ziekte
De naam zegt het al: Amyloïd, gevormd uit Lichte ketens van immunoglobulinen. Abnormale fragmenten van monoklonale antilichamen hopen zich in het lichaam op als onoplosbare fibrillen, en naarmate ze zich ophopen, verhinderen ze steeds meer dat organen normaal werken.
Anders dan de erfelijke vormen van amyloïdose is AL niet erfelijk en kan ze niet worden doorgegeven aan uw kinderen. Deze afzettingen kunnen elk orgaan in het lichaam aantasten, behalve de hersenen.
Systemisch of gelokaliseerd
Bij de systemische vorm, veruit de meest voorkomende en het onderwerp van deze pagina, circuleren de lichte ketens in het bloed en zetten ze zich tegelijk in meerdere organen af.
Bij gelokaliseerde vormen bevinden de cellen die de lichte ketens aanmaken zich op één plek en blijven de afzettingen beperkt tot één locatie: het bindvlies, het strottenhoofd, de luchtwegen, de blaas of het spijsverteringskanaal. De vooruitzichten zijn over het algemeen veel beter. Meer over gelokaliseerde amyloïdose.
De onderstaande onderdelen gaan over systemische AL-amyloïdose.
02
Hoe AL-amyloïdose ontstaat
Van een normale cel in het beenmerg tot afzettingen in de organen: de vier stappen die van een gewoon biologisch proces een ziekte maken.
Stap 01
Plasmacellen
Plasmacellen en B-lymfocyten in het beenmerg maken antilichamen aan. Elk antilichaam bestaat uit twee zware ketens en twee lichte ketens.
Stap 02
Er ontstaat een kloon
Soms wordt één enkele cel als het ware onsterfelijk. Ze vermenigvuldigt zich tot een kloon die steeds opnieuw één en hetzelfde monoklonale antilichaam aanmaakt.
Stap 03
Lichte ketens vouwen verkeerd
In ongeveer 1% van de gevallen zijn deze vrije lichte ketens instabiel. Ze stapelen zich op tot amyloïdfibrillen die het lichaam niet kan afbreken.
Stap 04
Afzettingen in de organen
De fibrillen zetten zich af in de weefsels, maken ze stijf en verstoren hun werking. Welke organen getroffen worden, en hoe ernstig, bepaalt het hele klinische beeld.
Geschatte incidentie: ongeveer 8 tot 12 nieuwe gevallen per miljoen mensen per jaar. Betrouwbare wereldwijde cijfers zijn beperkt, en onderdiagnose is waarschijnlijk.
Wordt meestal vastgesteld bij ouderen, vaak tussen 60 en 70 jaar.
~1%
van de monoklonale lichte ketens vormt amyloïdfibrillen
Verwante aandoeningen waarvan u misschien hebt gehoord
MGUS, monoklonale gammopathie van onbepaalde betekenis
Er is een monoklonaal immunoglobuline aanwezig, maar het gaat om minder dan 10% van de cellen in het beenmerg. MGUS komt vaker voor naarmate men ouder wordt: het wordt gevonden bij ongeveer 5% van de mensen van 60 jaar en bij tot 10% van de mensen boven de 80. De meeste mensen met MGUS krijgen nooit amyloïdose.
Myeloom
Bij myeloom gaat het om meer dan 10% van de beenmergcellen. Wanneer naast AL-amyloïdose een myeloom wordt gevonden, is dat meestal indolent, dat wil zeggen traag verlopend. De twee aandoeningen komen voort uit dezelfde celfamilie; daarom wordt AL behandeld met schema’s die oorspronkelijk voor myeloom zijn ontwikkeld.
03
Symptomen
De symptomen hangen volledig af van de organen die de fibrillen hebben bereikt. Omdat elk symptoom op zich vaak voorkomt, wordt AL-amyloïdose gemakkelijk aangezien voor iets alledaagsers, en daarom wordt de diagnose zo vaak laat gesteld.
> 2 op 3
Nieren
Het vaakst aangetast
Amyloïd beschadigt het glomerulaire filter, waardoor albumine in de urine terechtkomt. Dat veroorzaakt zwelling van de benen of uitgebreider oedeem, en een achteruitgang van de nierfunctie die uiteindelijk dialyse nodig kan maken.
~60%
Hart
De ernstigste aantasting
De hartspier wordt dikker en verliest het vermogen om te ontspannen en zich te vullen: een restrictieve cardiomyopathie. Dat leidt tot vermoeidheid en kortademigheid, eerst bij inspanning en later ook in rust. Hartritmestoornissen kunnen een pacemaker nodig maken.
~20%
Zenuwen
Perifeer en autonoom
Abnormale gevoelens beginnen in de voeten en trekken op naar de benen, dijen en handen. Wanneer de autonome zenuwen zijn aangetast, veroorzaken ze spijsverteringsklachten en een bloeddrukdaling bij het opstaan, met flauwvallen en valpartijen.
Spijsverteringskanaal
Diarree en verstopping, vaak afwisselend, en soms bloedingen. Afzettingen in de tong maken die groter en kunnen de smaak veranderen.
Huid
Amyloïd verzwakt de kleine bloedvaten van de huid, waardoor die gemakkelijk bloedt en blauwe plekken krijgt. Blauwe plekken rond de ogen zijn een bijzonder veelzeggend teken.
Wanneer naar de arts gaan
Geen van de onderstaande signalen wijst op zichzelf op AL-amyloïdose. Als er meerdere tegelijk optreden, vooral als ze nieuw en onverklaard zijn, is het de moeite waard ze met een arts te bespreken.
- Zwelling van de enkels en benen
- Vermoeidheid die met rust niet overgaat
- Kortademigheid bij lichte inspanning
- Gevoelloosheid, tintelingen of pijn in handen en voeten
- Diarree afgewisseld met verstopping
- Onverklaard gewichtsverlies
- Een vergrote tong
- Blauwe plekken, vooral rond de ogen
- Een onregelmatige hartslag
AL-amyloïdose kan snel levensbedreigend worden. Een vroege opsporing is cruciaal.
04
Hoe AL-amyloïdose wordt vastgesteld
Om tot een diagnose te komen, moeten drie aparte vragen worden beantwoord: is er amyloïd, om welk soort amyloïd gaat het, en hoeveel schade heeft het al aangericht? Sommige van deze onderzoeken klinken misschien ingrijpend. De meeste zijn snel gedaan, en uw team licht ze één voor één aan u toe.
01
Het amyloïd bevestigen
De diagnose vereist altijd een weefselbiopsie. Na kleuring met Congorood worden amyloïdafzettingen zichtbaar onder gepolariseerd licht.
02
Het amyloïd typeren
Vervolgens worden de afzettingen getypeerd om AL te onderscheiden van de andere vormen, vooral de erfelijke. Deze stap is cruciaal: de behandelingen hebben niets met elkaar gemeen.
03
De beenmergaandoening in kaart brengen
Een beenmergmonster toont welke cellen het abnormale antilichaam aanmaken, terwijl bloed- en urineonderzoek de vrije lichte ketens zelf meten.
04
De aantasting van de organen beoordelen
Hart: echocardiografie, cardiale MRI indien geïndiceerd, biomarkers (BNP, NT-proBNP, troponine), ECG en 24-uurs holtermonitoring als de klinische situatie dat vereist.
Nieren en lever: creatinine, albumine, proteïnurie en leverfunctietests.
Beeldvorming: echografie of CT-scan van de buik.
05
Behandeling
De behandeling verwijdert de afzettingen niet. Ze sluit de toevoer af door de cellen te vernietigen die de toxische lichte ketens aanmaken, zodat het lichaam kan beginnen op te ruimen wat zich heeft opgehoopt.
De behandeling richt zich op de abnormale kloon van plasmacellen of B-cellen die de amyloïdvormende lichte ketens aanmaakt. Wanneer de onderliggende aandoening een B-celkloon is, is de behandeling op die kloon gericht en verschilt ze van de gebruikelijke aanpak gericht op plasmacellen. Het behandelschema en de intensiteit ervan worden afgestemd op de aantasting van de organen, de algemene gezondheid en de verdraagbaarheid van de behandeling. De respons wordt gevolgd met bloedonderzoek, terwijl het herstel of de verergering van de orgaanaantasting in de loop van de tijd afzonderlijk wordt beoordeeld.
Amyloïdafzettingen kunnen langzaam afnemen zodra de aanmaak van abnormale lichte ketens onder controle is. Daarom kan de verbetering van de organen later optreden dan de hematologische respons. Een uitstekende hematologische respons leidt niet altijd tot een orgaanrespons. Het herstel verschilt naargelang het betrokken orgaan en de omvang van de bestaande schade.
Eerste lijn: Dara-VCd
De combinatie die vandaag het vaakst wordt gebruikt: een monoklonaal antilichaam, toegevoegd aan een proteasoomremmer, een alkylerend middel en een corticosteroïd.
Proteasoomremmers
Deze middelen drijven de abnormale plasmacellen naar geprogrammeerde celdood. Ze worden al ruim tien jaar gebruikt en verminderen hun aantal aanzienlijk.
Immunomodulatoren
Deze middelen remmen de vermenigvuldiging van de abnormale cellen in plaats van ze rechtstreeks te doden.
Monoklonale antilichamen
Ze herkennen de plasmacellen die de schadelijke lichte ketens aanmaken en markeren ze voor vernietiging.
Corticosteroïden
Corticosteroïden worden niet alleen gegeven. Ze worden altijd gecombineerd met een van de bovenstaande middelen, waarvan ze het effect versterken.
Nieuwe behandelingen
Doelgerichte middelen en bispecifieke antilichamen, een nieuwere klasse, worden alleen of in combinatie gebruikt. Tot de nieuwe benaderingen behoren ook behandelingen die amyloïdafzettingen willen verwijderen of de vorming van amyloïd willen stabiliseren. Er lopen nog studies; vraag uw team welke voor u openstaan.
Autologe stamceltransplantatie
Bij geselecteerde patiënten kan in een ervaren gespecialiseerd centrum een hoge dosis chemotherapie gevolgd door een autologe stamceltransplantatie worden overwogen. Of iemand daarvoor in aanmerking komt, hangt af van de aantasting van de organen, de algemene conditie en het risico van de behandeling. Deze aanpak is voor de meeste patiënten niet geschikt.
Ondersteunende zorg loopt parallel
Naast de behandeling van de plasmacelaandoening wordt ondersteunende zorg gegeven. Die is gericht op het behandelen van symptomen en complicaties van het hart, de nieren, de zenuwen en andere organen. Welke maatregelen worden genomen, hangt af van de betrokken organen, de ernst van de ziekte en de lokaal beschikbare middelen.
06
Follow-up en vooruitzichten
Controle
Tijdens en na de behandeling worden met bloedonderzoek de abnormale lichte ketens, de veiligheid van de behandeling en de orgaanfunctie gecontroleerd. Hoe vaak de controles plaatsvinden en of de behandeling opnieuw wordt gestart, hangt af van de individuele situatie en wordt bepaald door het gespecialiseerde team.
Vooruitzichten
De vooruitzichten lopen sterk uiteen en hangen in grote mate af van de mate waarin het hart en andere organen bij de diagnose zijn aangetast, van de diepte en snelheid van de hematologische respons en van de algemene gezondheid. De resultaten zijn aanzienlijk verbeterd dankzij een vroegere diagnose, doeltreffendere behandelingen gericht op de plasmacellen en gespecialiseerde ondersteunende zorg. Een gevorderde aantasting van het hart blijft echter een belangrijke risicofactor.
Van alles wat het verloop bepaalt, is de tijd tot de diagnose de factor die we nog kunnen veranderen.
FAQ
Veelgestelde vragen
Is AL-amyloïdose erfelijk?
Nee. Anders dan verschillende andere vormen van amyloïdose wordt AL in de loop van het leven verworven en zit ze niet in uw genen. Ze kan niet worden doorgegeven aan uw kinderen, en uw familieleden lopen door uw diagnose geen verhoogd risico.
Kan AL-amyloïdose de hersenen aantasten?
Nee. Amyloïdafzettingen van lichte ketens kunnen elk orgaan in het lichaam bereiken, behalve de hersenen. De zenuwen buiten de hersenen en het ruggenmerg zijn echter bij ongeveer één op de vijf patiënten aangetast.
Is AL-amyloïdose een vorm van kanker?
Ze begint met een klonale aandoening van de plasmacellen in het beenmerg, dezelfde celfamilie als bij myeloom, en wordt door hematologen behandeld volgens protocollen voor myeloom. Maar ze gedraagt zich anders, en wanneer myeloom samen met amyloïdose voorkomt, is het meestal indolent. Uw hematoloog kan het best uitleggen wat dit in uw eigen situatie betekent.
Wat zijn vrije lichte ketens?
Antilichamen bestaan uit twee zware ketens en twee lichte ketens. Wanneer een kloon van plasmacellen lichte ketens in overmaat aanmaakt, circuleren die los in het bloed: ze zijn vrij. Bij AL-amyloïdose zijn deze vrije lichte ketens de grondstof van de afzettingen; daarom vertelt het meten ervan uw team of de behandeling werkt.
Wat is het verschil tussen AL- en ATTR-amyloïdose?
Ze verschillen in het eiwit dat verkeerd vouwt. Bij AL is dat een lichte keten van een immunoglobuline die in het beenmerg wordt aangemaakt, en de ziekte is verworven. Bij ATTR is het transthyretine, een eiwit dat door de lever wordt aangemaakt; die vorm kan erfelijk zijn (ATTRv) of met de leeftijd ontstaan (ATTRwt). Omdat de broneiwitten verschillen, verschillen ook de behandelingen, en daarom is het typeren van het amyloïd zo’n belangrijke stap.
Deze pagina bevat algemene informatie voor patiënten, families en zorgverleners. Ze vervangt geen medisch advies. Bespreek uw situatie altijd met uw eigen gespecialiseerde behandelteam.