Arten der Amyloidose
AL-Amyloidose
Die AL-Amyloidose ist eine der Hauptformen der systemischen Amyloidose. Sie ist eine erworbene Krankheit, verursacht durch abnorme Plasmazellen im Knochenmark, die fehlgefaltete Immunglobulin-Leichtketten bilden. Diese Leichtketten können in verschiedenen Organen Amyloidablagerungen bilden. Da die Organschädigung rasch fortschreiten kann, sind eine frühe Diagnose und eine fachärztliche Versorgung unerlässlich.
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Was ist die AL-Amyloidose?
Das Wichtigste
Die AL-Amyloidose wird nicht in Familien weitergegeben, und sie ist keine Krankheit der Organe, die sie schädigt. Sie beginnt mit einer kleinen Gruppe von Zellen im Knochenmark.
Eine erworbene Krankheit
Der Name sagt, worum es geht: Amyloid aus Immunglobulin-Leichtketten. Abnorme Fragmente monoklonaler Antikörper lagern sich im Körper als unlösliche Fibrillen ab und hindern die Organe, je mehr sie sich ansammeln, zunehmend daran, normal zu arbeiten.
Anders als die erblichen Formen der Amyloidose ist die AL-Amyloidose nicht erblich und kann nicht an Ihre Kinder weitergegeben werden. Die Ablagerungen können jedes Organ des Körpers betreffen, mit Ausnahme des Gehirns.
Systemisch oder lokalisiert
Bei der systemischen Form, der mit Abstand häufigsten und dem Thema dieser Seite, zirkulieren die Leichtketten im Blut und lagern sich in mehreren Organen gleichzeitig ab.
Bei den lokalisierten Formen befinden sich die Zellen, die die Leichtketten bilden, an einer einzigen Stelle, und die Ablagerungen bleiben auf einen Ort begrenzt: Bindehaut, Kehlkopf, Atemwege, Harnblase oder Verdauungstrakt. Die Prognose ist in der Regel deutlich besser. Mehr über die lokalisierte Amyloidose.
Die folgenden Abschnitte beziehen sich auf die systemische AL-Amyloidose.
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Wie die AL-Amyloidose entsteht
Von einer normalen Zelle im Knochenmark bis zu den Ablagerungen in den Organen: die vier Schritte, die einen alltäglichen biologischen Vorgang in eine Krankheit verwandeln.
Schritt 01
Plasmazellen
Plasmazellen und B-Lymphozyten im Knochenmark bilden Antikörper. Jeder Antikörper besteht aus zwei schweren und zwei leichten Ketten.
Schritt 02
Ein Klon entsteht
Gelegentlich wird eine einzelne Zelle gewissermaßen unsterblich. Sie vermehrt sich zu einem Klon, der immer wieder ein und denselben monoklonalen Antikörper bildet.
Schritt 03
Die Leichtketten falten sich fehlerhaft
In etwa 1 % der Fälle sind diese freien Leichtketten instabil. Sie lagern sich zu Amyloidfibrillen zusammen, die der Körper nicht abbauen kann.
Schritt 04
Ablagerungen in den Organen
Die Fibrillen lagern sich in den Geweben ab, versteifen sie und stören ihre Funktion. Welche Organe betroffen sind und wie stark, bestimmt das gesamte klinische Bild.
Geschätzte Inzidenz: etwa 8 bis 12 Neuerkrankungen pro Million Einwohner und Jahr. Verlässliche weltweite Zahlen sind begrenzt, und eine Unterdiagnose ist wahrscheinlich.
Meist bei älteren Erwachsenen diagnostiziert, häufig im Alter zwischen 60 und 70 Jahren.
~1 %
der monoklonalen Leichtketten bilden Amyloidfibrillen
Verwandte Erkrankungen, von denen Sie vielleicht gehört haben
MGUS, monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz
Ein monoklonales Immunglobulin ist vorhanden, betrifft aber weniger als 10 % der Zellen im Knochenmark. Die MGUS wird mit dem Alter häufiger: Sie findet sich bei etwa 5 % der Menschen mit 60 Jahren und bei bis zu 10 % der über 80-Jährigen. Die meisten Menschen mit MGUS entwickeln nie eine Amyloidose.
Myelom
Beim Myelom sind mehr als 10 % der Knochenmarkzellen betroffen. Wird ein Myelom gemeinsam mit einer AL-Amyloidose festgestellt, ist es in der Regel indolent, also langsam verlaufend. Beide Erkrankungen gehen von derselben Zellfamilie aus, weshalb die AL-Amyloidose mit Therapieschemata behandelt wird, die ursprünglich für das Myelom entwickelt wurden.
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Symptome
Die Symptome hängen ganz davon ab, welche Organe die Fibrillen erreicht haben. Da jedes Symptom für sich genommen häufig ist, wird die AL-Amyloidose leicht mit etwas Gewöhnlicherem verwechselt, weshalb die Diagnose so oft verzögert wird.
> 2 von 3
Nieren
Am häufigsten betroffen
Das Amyloid schädigt den Nierenfilter (die Glomeruli), sodass Albumin in den Urin gelangt. Das führt zu Schwellungen der Beine oder zu ausgedehnteren Ödemen und zu einer Abnahme der Nierenfunktion, die schließlich eine Dialyse erforderlich machen kann.
~60 %
Herz
Die schwerwiegendste Beteiligung
Der Herzmuskel verdickt sich und verliert seine Fähigkeit, sich zu entspannen und zu füllen: eine restriktive Kardiomyopathie. Sie führt zu Müdigkeit und Atemnot, zunächst bei Belastung, später auch in Ruhe. Herzrhythmusstörungen können einen Herzschrittmacher erforderlich machen.
~20 %
Nerven
Peripher und autonom
Missempfindungen beginnen in den Füßen und steigen in die Beine, Oberschenkel und Hände auf. Sind die autonomen Nerven betroffen, verursachen sie Verdauungsbeschwerden und einen Blutdruckabfall beim Aufstehen, mit Ohnmachtsanfällen und Stürzen.
Verdauungstrakt
Durchfall und Verstopfung, oft im Wechsel, und manchmal Blutungen. Ablagerungen in der Zunge lassen sie anschwellen und können den Geschmackssinn verändern.
Haut
Das Amyloid schwächt die kleinen Blutgefäße der Haut, sodass sie leicht blutet und blaue Flecken bekommt. Blutergüsse rund um die Augen sind ein besonders aussagekräftiges Zeichen.
Wann Sie ärztlichen Rat suchen sollten
Keines der folgenden Anzeichen weist für sich allein auf eine AL-Amyloidose hin. Mehrere davon zusammen, vor allem wenn sie neu und unerklärt sind, sollten Sie mit einem Arzt besprechen.
- Schwellungen der Knöchel und Beine
- Müdigkeit, die auch durch Ruhe nicht vergeht
- Atemnot schon bei leichter Anstrengung
- Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Schmerzen in Händen und Füßen
- Durchfall im Wechsel mit Verstopfung
- Unerklärter Gewichtsverlust
- Eine vergrößerte Zunge
- Blutergüsse, besonders rund um die Augen
- Ein unregelmäßiger Herzschlag
Die AL-Amyloidose kann rasch lebensbedrohlich werden. Sie früh zu erkennen, ist entscheidend.
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Wie die AL-Amyloidose diagnostiziert wird
Eine Diagnose zu stellen, heißt drei getrennte Fragen zu beantworten: Liegt Amyloid vor, um welche Art von Amyloid handelt es sich, und welchen Schaden hat es bereits angerichtet? Manche dieser Untersuchungen mögen beängstigend klingen. Die meisten gehen schnell, und Ihr Behandlungsteam erklärt Ihnen jede einzelne.
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Das Amyloid nachweisen
Die Diagnose erfordert immer eine Gewebebiopsie. Mit Kongorot angefärbt, werden Amyloidablagerungen im polarisierten Licht sichtbar.
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Das Amyloid typisieren
Anschließend werden die Ablagerungen typisiert, um die AL-Amyloidose von den anderen Formen abzugrenzen, insbesondere von den erblichen. Dieser Schritt ist entscheidend: Die Behandlungen haben nichts gemeinsam.
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Die Knochenmarkerkrankung charakterisieren
Eine Knochenmarkprobe identifiziert die Zellen, die den abnormen Antikörper bilden, während Blut- und Urinuntersuchungen die freien Leichtketten selbst messen.
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Die Organbeteiligung beurteilen
Herz: Echokardiografie, Herz-MRT bei entsprechender Indikation, Biomarker (BNP, NT-proBNP, Troponin), EKG und 24-Stunden-Langzeit-EKG (Holter), wenn klinisch angezeigt.
Nieren und Leber: Kreatinin, Albumin, Proteinurie und Leberwerte.
Bildgebung: Ultraschall oder CT des Bauchraums.
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Behandlung
Die Behandlung entfernt die Ablagerungen nicht. Sie unterbricht den Nachschub, indem sie die Zellen zerstört, die die toxischen Leichtketten bilden, damit der Körper beginnen kann, das Angesammelte abzubauen.
Die Behandlung richtet sich gegen den abnormen Plasmazell- oder B-Zell-Klon, der die amyloidbildenden Leichtketten produziert. Liegt der Erkrankung ein B-Zell-Klon zugrunde, richtet sich die Behandlung gegen diesen Klon und unterscheidet sich vom üblichen, gegen Plasmazellen gerichteten Vorgehen. Das Therapieschema und seine Intensität werden an die Organbeteiligung, den allgemeinen Gesundheitszustand und die Verträglichkeit der Behandlung angepasst. Das Ansprechen wird mit Blutuntersuchungen überwacht, während die Erholung oder das Fortschreiten der Organbeteiligung im Verlauf gesondert beurteilt wird.
Amyloidablagerungen können sich langsam zurückbilden, sobald die Bildung abnormer Leichtketten unter Kontrolle ist. Deshalb kann sich der Zustand der Organe später verbessern, als das hämatologische Ansprechen eintritt. Ein ausgezeichnetes hämatologisches Ansprechen führt nicht immer zu einem Ansprechen der Organe. Die Erholung hängt vom betroffenen Organ und vom Ausmaß der bestehenden Schäden ab.
Erstlinientherapie: Dara-VCd
Die heute am häufigsten eingesetzte Kombination: ein monoklonaler Antikörper zusammen mit einem Proteasom-Inhibitor, einem alkylierenden Wirkstoff und einem Kortikosteroid.
Proteasom-Inhibitoren
Diese Wirkstoffe treiben die abnormen Plasmazellen in den programmierten Zelltod. Seit weit über zehn Jahren im Einsatz, verringern sie deren Zahl erheblich.
Immunmodulatoren
Diese Wirkstoffe bremsen die Vermehrung der abnormen Zellen, statt sie direkt abzutöten.
Monoklonale Antikörper
Sie erkennen die Plasmazellen, die die schädlichen Leichtketten bilden, und markieren sie für die Zerstörung.
Kortikosteroide
Steroide werden nicht allein gegeben. Sie werden immer mit einem der oben genannten Wirkstoffe kombiniert, dessen Wirkung sie verstärken.
Neue Therapien
Zielgerichtete Wirkstoffe und bispezifische Antikörper, eine neuere Wirkstoffklasse, werden allein oder in Kombination eingesetzt. Zu den neuen Ansätzen gehören auch Therapien, die Amyloidablagerungen abbauen oder die Amyloidbildung stabilisieren sollen. Die Studien gehen weiter: Fragen Sie Ihr Behandlungsteam, welche für Sie infrage kommen.
Autologe Stammzelltransplantation
Bei ausgewählten Patienten kann in einem erfahrenen Fachzentrum eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation erwogen werden. Ob sie infrage kommt, hängt von der Organbeteiligung, der allgemeinen körperlichen Verfassung und dem Behandlungsrisiko ab. Für die meisten Patienten ist dieser Ansatz nicht geeignet.
Begleitend: die unterstützende Behandlung
Die unterstützende Behandlung erfolgt parallel zur Therapie der Plasmazellerkrankung. Sie zielt darauf ab, Symptome und Komplikationen an Herz, Nieren, Nerven und anderen Organen zu behandeln. Welche Maßnahmen eingesetzt werden, hängt von den betroffenen Organen, dem Schweregrad der Erkrankung und den vor Ort verfügbaren Ressourcen ab.
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Nachsorge und Prognose
Überwachung
Während und nach der Behandlung werden mit Blutuntersuchungen die abnormen Leichtketten, die Sicherheit der Behandlung und die Organfunktion überwacht. Wie häufig die Kontrollen erfolgen und ob eine Behandlung wieder aufgenommen wird, hängt von der individuellen Situation ab und sollte vom Fachteam entschieden werden.
Prognose
Die Prognose ist sehr unterschiedlich und hängt stark vom Ausmaß der Beteiligung des Herzens und anderer Organe bei der Diagnose, von der Tiefe und Geschwindigkeit des hämatologischen Ansprechens und vom allgemeinen Gesundheitszustand ab. Dank früherer Diagnose, wirksamerer gegen Plasmazellen gerichteter Behandlungen und spezialisierter unterstützender Versorgung haben sich die Ergebnisse deutlich verbessert. Eine fortgeschrittene Herzbeteiligung bleibt jedoch ein wesentlicher Risikofaktor.
Von allem, was den Verlauf bestimmt, ist die Zeit bis zur Diagnose das, was wir noch ändern können.
FAQ
Häufige Fragen
Ist die AL-Amyloidose erblich?
Nein. Anders als mehrere andere Formen der Amyloidose wird die AL-Amyloidose im Laufe des Lebens erworben und steckt nicht in Ihren Genen. Sie kann nicht an Ihre Kinder weitergegeben werden, und Ihre Angehörigen haben durch Ihre Diagnose kein erhöhtes Risiko.
Kann die AL-Amyloidose das Gehirn betreffen?
Nein. Amyloidablagerungen aus Leichtketten können jedes Organ des Körpers erreichen, mit Ausnahme des Gehirns. Die Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark sind jedoch bei etwa jedem fünften Patienten betroffen.
Ist die AL-Amyloidose eine Krebserkrankung?
Sie beginnt mit einer klonalen Erkrankung der Plasmazellen im Knochenmark, derselben Zellfamilie, die beim Myelom beteiligt ist, und sie wird von Hämatologen nach Myelom-Protokollen behandelt. Sie verhält sich jedoch anders, und wenn ein Myelom die Amyloidose begleitet, ist es in der Regel indolent. Ihr Hämatologe kann Ihnen am besten erklären, was das in Ihrem Fall bedeutet.
Was sind freie Leichtketten?
Antikörper bestehen aus zwei schweren und zwei leichten Ketten. Werden Leichtketten von einem Plasmazellklon im Überschuss gebildet, zirkulieren sie für sich allein, also frei, im Blut. Bei der AL-Amyloidose sind diese freien Leichtketten das Ausgangsmaterial der Ablagerungen; deshalb zeigt ihre Messung Ihrem Behandlungsteam, ob die Behandlung wirkt.
Was ist der Unterschied zwischen AL- und ATTR-Amyloidose?
Sie unterscheiden sich durch das Protein, das sich fehlerhaft faltet. Bei der AL-Amyloidose ist es eine im Knochenmark gebildete Immunglobulin-Leichtkette, und die Krankheit ist erworben. Bei der ATTR-Amyloidose ist es Transthyretin, ein Protein, das in der Leber gebildet wird; diese Form kann erblich sein (ATTRv) oder mit dem Alter auftreten (ATTRwt). Da die Ausgangsproteine verschieden sind, sind es auch die Behandlungen; deshalb ist die Typisierung des Amyloids ein so wichtiger Schritt.
Diese Seite dient der allgemeinen Information von Patienten, Familien und medizinischem Fachpersonal. Sie ersetzt keine ärztliche Beratung. Besprechen Sie Ihre Situation immer mit Ihrem eigenen Behandlungsteam.