Amylose ATTR
Amylose ATTRv
L’amylose ATTR héréditaire, aussi appelée amylose ATTR variante (ATTRv), est due à un variant pathogène du gène TTR, hérité d’un parent. C’est la même protéine que dans l’amylose ATTRwt, mais déstabilisée d’emblée, et non par le seul effet de l’âge. Elle peut toucher les nerfs, le cœur, ou les deux, et comme elle se transmet dans les familles, le diagnostic ne concerne jamais une seule personne.
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Qu’est-ce que l’ATTRv ?
À retenir
La mutation vient d’un des parents. Les symptômes peuvent apparaître à tout âge à partir du début de l’âge adulte, et un même variant se comporte différemment d’une famille à l’autre.
Une protéine mutée
L’ATTRv est due à une mutation du gène TTR, héritée d’un parent. La transmission est autosomique dominante. La mutation fait que la transthyrétine se replie anormalement ; la protéine mal repliée s’agrège en fibrilles amyloïdes, qui s’accumulent au fil des années.
Plus de 130 variants du gène sont connus. Certains sont liés à des régions et à des communautés particulières : au Royaume-Uni, V122I et T60A sont parmi les plus fréquents.
Quand elle commence
Les symptômes peuvent se déclarer à tout moment dès le début de la vie adulte. L’âge auquel ils apparaissent dépend du variant et de l’origine familiale.
Dans la forme polyneuropathique, la maladie débute vers 30 ans chez les patients d’origine portugaise, et vers 60 ans en moyenne chez les autres. Deux personnes porteuses de la même mutation peuvent tomber malades à plusieurs décennies d’écart.
130+
variants connus du gène TTR, avec d’importantes différences de répartition géographique et de présentation clinique.
Le délai de diagnostic varie beaucoup selon les personnes, les présentations cliniques et les systèmes de santé ; reconnaître la maladie tôt reste un enjeu majeur dans le monde entier.
L’ATTRv est présente dans le monde entier, mais sa prévalence varie fortement selon le pays, l’ascendance et le variant de la TTR, avec des zones d’endémie reconnues dans plusieurs régions.
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Deux formes, une maladie
Le variant porté détermine, pour une large part, l’endroit où se dépose la substance amyloïde. Les médecins décrivent deux tableaux cliniques, même si de très nombreux patients présentent un peu des deux.
ATTRv-PN
Polyneuropathie amyloïde héréditaire
Aussi appelée polyneuropathie amyloïde familiale. Ce sont les nerfs qui en paient le prix : la sensibilité s’estompe dans les pieds, les nerfs autonomes défaillent, et la marche devient incertaine. Le cœur est aussi souvent touché.
Sans traitement, elle est potentiellement très grave et invalidante.
ATTRv-CM
Cardiomyopathie amyloïde familiale
Une amylose systémique héréditaire dans laquelle les manifestations cardiaques dominent. Les dépôts rigidifient et épaississent les parois des ventricules, réduisant les cavités et affaiblissant le débit sanguin.
Un syndrome du canal carpien la précède souvent de cinq à dix ans.
En pratique clinique, ces deux tableaux sont rarement aussi distincts que leurs noms le laissent penser. Chez de très nombreux patients, les manifestations se chevauchent largement : ce sont des formes mixtes, neurologiques et cardiaques.
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Symptômes
La maladie s’annonce généralement dans les pieds, discrètement, et on l’attribue à autre chose. Il s’écoule en moyenne trois à six ans avant qu’elle soit nommée.
Nerfs et sensibilité
Là où tout commence
La sensibilité à la température et à la douleur s’estompe dans les pieds. Des brûlures et des fourmillements surviennent sans raison. Des blessures passent inaperçues parce qu’on ne les sent pas. La faiblesse s’étend des pieds vers les mains, et la marche et l’équilibre en souffrent.
Le système nerveux autonome
Les nerfs auxquels on ne pense jamais
Nausées, digestion lente, perte d’appétit, vomissements. Constipation alternant avec des diarrhées. Troubles de l’érection. Vertiges ou malaises en se levant. Troubles urinaires. Perte de poids involontaire de plus de cinq kilos en six mois.
Le cœur
Un patient sur trois a besoin d’un pacemaker
La conduction ralentit, parfois jusqu’à une bradycardie extrême, avec un risque d’arrêt cardiaque : environ un patient sur trois a besoin d’un pacemaker. La substance amyloïde infiltre le muscle lui-même, et l’insuffisance cardiaque provoque un essoufflement à l’effort.
Les yeux
Des dépôts dans le vitré, observés chez 20 à 30 % des patients, apparaissent comme des corps flottants qui traversent le champ de vision. Un glaucome touche environ 20 % des patients. La sécheresse oculaire, avec une sensation de sable dans les yeux, est fréquente.
Syndrome du canal carpien
Dans la forme cardiaque, il précède les symptômes cardiaques de cinq à dix ans, d’une main ou des deux. C’est souvent le tout premier signe de la maladie.
Quand consulter
Ces signes comptent tout particulièrement si une amylose est déjà connue dans votre famille. Dites-le à votre médecin : cela change ce qu’il recherche.
- Engourdissements ou brûlures dans les pieds
- Des blessures aux pieds qui passent inaperçues
- Une marche instable, une perte d’équilibre
- Nausées, vomissements, sensation de satiété trop rapide
- Constipation alternant avec des diarrhées
- Vertiges ou malaises en se levant
- Troubles de l’érection
- Troubles urinaires
- Perte de plus de cinq kilos en six mois
- Des corps flottants qui traversent le champ de vision
L’ATTRv se transmet dans les familles. Un diagnostic chez une personne est une question posée à tous ses apparentés.
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Comment l’ATTRv est diagnostiquée
Un seul examen tranche la question, et c’est une prise de sang. La difficulté se situe en amont : une neuropathie qui ressemble à cent autres, et qu’on leur attribue pendant trois à six ans.
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Consulter un spécialiste
Un neurologue pour la forme polyneuropathique, un cardiologue pour la forme cardiaque. Les symptômes sont volontiers attribués à des causes plus fréquentes de neuropathie, et le délai avant le diagnostic est en moyenne de trois à six ans.
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Un test génétique sanguin
Il confirme la mutation du gène TTR. C’est l’examen qui nomme la maladie, et celui qui distingue l’amylose ATTRwt de la forme héréditaire.
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Mettre en évidence la substance amyloïde
Une biopsie montre les dépôts. Pour le cœur, l’échocardiographie ou l’IRM cardiaque révèlent l’épaississement des parois, et la scintigraphie osseuse étaye le diagnostic sans biopsie. L’amylose AL doit être écartée.
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Dépister la famille
Une fois une mutation identifiée, un test peut être proposé aux apparentés. Dans la forme cardiaque, cela conduit à un bilan systématique de la famille, pour trouver la maladie avant qu’elle ne se manifeste.
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Traitement
Plusieurs médicaments ralentissent désormais cette maladie. Aucun ne répare ce qu’elle a déjà fait.
Commencer avant que les dégâts ne soient faits
Un nerf perdu ne revient pas. Les lésions causées par cette maladie sont généralement irréversibles, et aucun traitement ne les fait régresser. Ce que fait le traitement, c’est empêcher la maladie d’aller plus loin.
Ce seul fait explique tout le reste de cette page : pourquoi le délai de diagnostic compte, pourquoi les porteurs sont suivis chaque année, et pourquoi les familles sont testées.
Stabilisateurs de la TTR
Un stabilisateur, pris chaque jour par voie orale. Il existe deux dosages : un plus faible pour la polyneuropathie, un plus élevé lorsque le cœur est en cause. Il ralentit la maladie.
Silenceurs de gène (perfusion)
Administré en perfusion toutes les trois semaines. Des douleurs abdominales passagères et un gonflement des membres sont possibles. Aucune surveillance sanguine systématique n’est nécessaire.
Thérapie antisens
Une injection sous la peau une fois par semaine. Elle demande une surveillance plus étroite : numération des plaquettes tous les quinze jours, et contrôles réguliers de la fonction rénale.
Silenceurs de gène (injection)
Injecté sous la peau une fois tous les trois mois, à l’hôpital ou à domicile. Sans prémédication, sans analyses de sang systématiques.
Greffe de foie
Longtemps le seul moyen d’arrêter la production de la protéine mutée. Maintenant que des médicaments ont pris le relais, elle n’est indiquée qu’à titre exceptionnel.
Vivre avec les symptômes
Des antalgiques spécifiques et des patchs médicamenteux contre les douleurs neuropathiques. Des soins attentifs des pieds, car une plaie qu’on ne sent pas n’est pas soignée. Un pacemaker pour les troubles de la conduction. Une vitrectomie pour les dépôts du vitré qui menacent la vue, avec une bonne récupération visuelle. Des collyres, le laser ou la chirurgie pour le glaucome, et des larmes artificielles contre la sécheresse.
Si le cœur est touché
Réduire le sel, associé à des diurétiques, soulage l’essoufflement et les gonflements. Lorsque le rythme est irrégulier, un traitement anticoagulant évite la formation de caillots dans le cœur.
Comme dans l’amylose ATTRwt, certains médicaments prescrits couramment dans l’insuffisance cardiaque ordinaire, dont les bêtabloquants et les vasodilatateurs, peuvent aggraver la situation et sont évités. Cette décision revient à votre cardiologue. N’arrêtez jamais un traitement de vous-même.
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Génétique et famille
C’est ce qui distingue l’ATTRv de toutes les autres formes d’amylose : elle ne concerne pas une personne à la fois.
Un diagnostic qui concerne plus d’une personne
L’ATTRv se transmet sur le mode autosomique dominant : le variant vient d’un des parents, et chaque enfant d’un porteur a une chance sur deux d’en hériter à son tour.
Être porteur du variant ne signifie pas que la maladie se déclarera à un âge précis : deux personnes porteuses de la même mutation peuvent tomber malades à plusieurs décennies d’écart, et certaines ne le seront jamais. Cela signifie en revanche être suivi.
Le test présymptomatique
Une fois une mutation identifiée dans une famille, un test génétique peut être proposé aux apparentés. Ceux qui sont porteurs du variant mais n’ont aucun symptôme sont suivis une fois par an, afin de repérer les premiers signes dès leur apparition plutôt que des années plus tard.
La raison est simple : une fois faites, les lésions sont généralement irréversibles. Se faire tester ou non reste une décision personnelle, que personne ne devrait avoir à prendre seul : votre centre est là pour vous aider à y réfléchir.
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Suivi et pronostic
Un rythme régulier
Une consultation de neurologie tous les six à douze mois. Un bilan cardiaque chaque année : examen, ECG, échocardiographie, BNP et troponine, avec un Holter si nécessaire. Si un pacemaker a été posé, il est contrôlé tous les six mois. La gastro-entérologie et l’urologie interviennent selon les besoins.
Bien plus que des médecins
La prise en charge s’organise autour d’un centre pluridisciplinaire. Psychologues, assistants sociaux, ergothérapeutes et kinésithérapeutes en font partie, car une maladie qui atteint les nerfs, l’intestin, les yeux et le cœur atteint aussi une vie.
Sans traitement, la maladie évolue inexorablement vers un handicap croissant. Traitée tôt, son évolution change. C’est tout l’argument en faveur du dépistage, et du dépistage des familles.
FAQ
Questions fréquentes
Mes enfants en hériteront-ils ?
L’ATTRv se transmet sur le mode autosomique dominant : chaque enfant d’un porteur a donc une chance sur deux d’hériter du variant. Un test génétique peut répondre directement à la question. Faire ce test, et quand, est une décision à laquelle votre centre peut vous aider à réfléchir.
Si je suis porteur du variant, vais-je tomber malade ?
Pas forcément, et pas à un âge prévisible. Les symptômes peuvent apparaître à tout moment à partir du début de l’âge adulte, et l’âge de début varie selon le variant et l’origine familiale : deux personnes porteuses de la même mutation peuvent tomber malades à plusieurs décennies d’écart. Les porteurs sans symptômes sont suivis une fois par an, afin de repérer la maladie dès son tout début.
L’ATTRv est-elle la même maladie que l’ATTRwt ?
La même protéine se replie mal dans les deux cas, mais pour des raisons différentes. Dans l’amylose ATTRwt, le gène est normal et seul l’âge déstabilise la protéine. Dans l’ATTRv, c’est une mutation héréditaire. Elles peuvent se ressembler dans le cœur : c’est précisément pourquoi un test génétique fait partie du diagnostic, et pourquoi la réponse compte pour vos proches, et pas seulement pour vous.
Les lésions nerveuses peuvent-elles régresser ?
En général, non. Les manifestations de la maladie sont le plus souvent irréversibles, et les traitements actuels la ralentissent plutôt qu’ils ne la réparent. C’est pourquoi on insiste autant sur le diagnostic précoce, le suivi annuel des porteurs et le dépistage des familles.
Quelle est la différence entre l’ATTRv-PN et l’ATTRv-CM ?
L’organe dans lequel la substance amyloïde se dépose principalement. Dans l’ATTRv-PN, ce sont les nerfs ; dans l’ATTRv-CM, le cœur. Mais la distinction est plus nette dans les noms qu’en clinique : de très nombreux patients présentent un chevauchement important des deux, et le cœur est souvent touché aussi dans la forme polyneuropathique.
Cette page est une information générale destinée aux patients, aux familles et aux professionnels de santé. Elle ne remplace pas un avis médical. La disponibilité des traitements cités ici varie d’un pays à l’autre. Parlez toujours de votre situation avec votre équipe spécialisée.