Autres types
Amyloses héréditaires rares
Au-delà de la transthyrétine, une poignée d’autres protéines héréditaires peuvent se replier anormalement et former de la substance amyloïde. Ces formes sont extrêmement rares, n’ont aucune signature clinique propre, et les reins en paient le prix. Identifier précisément la protéine n’est pas un détail théorique : c’est ce qui décide du traitement.
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De quoi s’agit-il ?
À retenir
Ces formes ne peuvent pas être reconnues à l’examen clinique. Elles n’ont aucune signature clinique propre. Seule l’identification de la protéine indique au médecin ce qu’il faut faire.
Au-delà de la transthyrétine
À côté des amyloses à transthyrétine, plusieurs autres formes héréditaires sont dues à des mutations de protéines tout à fait différentes. Chaque mutation modifie le code génétique de telle sorte qu’une protéine se replie mal, et la protéine mal repliée se dépose sous forme de substance amyloïde.
La transthyrétine reste de loin la plus fréquente des formes héréditaires. Les autres formes décrites sur cette page sont extrêmement rares.
Aucune signature propre
Elles ne présentent aucun signe clinique distinctif. Rien dans les symptômes n’oriente vers une protéine plutôt qu’une autre : c’est pourquoi elles passent si facilement inaperçues, et pourquoi le laboratoire a le dernier mot.
Les reins sont la cible principale. Les autres organes touchés dépendent entièrement de la protéine qui a muté.
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Les protéines en cause
Toutes se transmettent sur le mode autosomique dominant. Chacune a son propre tropisme et, surtout, son propre traitement.
AFib
Mutation de la chaîne alpha du fibrinogène. Une maladie exclusivement rénale, et l’une des formes héréditaires les plus fréquentes en Europe de l’Ouest. La protéine est fabriquée par le foie, ce qui ouvre une piste thérapeutique que les autres formes n’ont pas.
AApoAI
Mutation de l’apolipoprotéine A-I. Touche les reins, le foie et les nerfs périphériques. Plusieurs membres de la famille des apolipoprotéines peuvent être en cause : A-I, A-II, A-IV, C-II et C-III.
ALys
Mutation du lysozyme. Atteinte rénale au premier plan, avec aussi des dépôts dans le foie. La protéine est produite par plusieurs tissus, pas seulement par le foie, ce qui change tout pour son traitement.
AGel
Mutation de la gelsoline. Provoque surtout une neuropathie crânienne et une dystrophie cornéenne grillagée. Plus fréquente en Finlande.
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Symptômes
Pendant longtemps, on ne ressent rien, tandis que les dépôts s’accumulent en silence. Les symptômes, quand ils arrivent, sont ceux d’un rein qui s’épuise depuis des années.
Les reins
La cible principale
La phase initiale est silencieuse : la substance amyloïde s’installe dans le rein sans se manifester. Viennent ensuite le gonflement des chevilles, l’hypertension artérielle, la fatigue, la pâleur et l’essoufflement, les symptômes généraux d’une insuffisance rénale avancée.
Autres organes
Cela dépend de la protéine
Au-delà des reins, le tableau change d’une mutation à l’autre : le foie, les nerfs périphériques, la cornée. Deux personnes ayant les mêmes symptômes peuvent avoir deux maladies différentes.
Ce que montrent les examens
Avant les symptômes
La présence de protéines dans les urines, la protéinurie, est souvent la première anomalie constatée. Une créatinine qui augmente dans le sang signale que le rein ne filtre plus comme il le devrait.
Quand consulter
Aucun de ces signes n’est propre à l’amylose. Ce qui doit faire poser la question, c’est leur association avec des antécédents familiaux de la maladie.
- Un gonflement des chevilles
- Une hypertension artérielle
- Fatigue et pâleur
- Un essoufflement
- Des protéines dans les urines
- Une créatinine en hausse aux analyses de sang
- Une amylose chez un parent, un frère, une sœur ou un enfant
Pendant longtemps, on ne ressent rien. Les dépôts s’accumulent dans le rein en silence, et le premier signe est souvent un résultat d’analyse.
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Comment elles sont diagnostiquées
Comme rien dans le tableau clinique ne distingue l’une de ces formes d’une autre, tout le diagnostic repose sur le laboratoire, et, au bout du compte, sur un gène.
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Des antécédents familiaux
Une amylose chez les parents, les frères et sœurs ou les enfants. Plusieurs membres touchés orientent vers une forme génétique, même si un cas unique et isolé reste tout à fait possible.
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Trouver la substance amyloïde
Une biopsie d’un site accessible : les glandes salivaires, le tube digestif. Le plus souvent, c’est une biopsie rénale, réalisée sans même que l’on suspecte une amylose, qui la révèle. La coloration au rouge Congo confirme les dépôts.
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La typer
L’immunohistochimie, avec des anticorps propres à chaque protéine, permet de déterminer laquelle s’est déposée.
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Le test génétique
C’est la méthode de référence. Il nomme la protéine et, en la nommant, il nomme le traitement.
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Traitement
Voici pourquoi un diagnostic précis compte autant.
Les symptômes peuvent être identiques d’une forme rare à l’autre, alors que les traitements sont totalement différents. Établir précisément de laquelle il s’agit change ce qui peut être fait.
Arrêter la production à la source
Le traitement de fond consiste à supprimer la production de la protéine mutée. Ce n’est possible que lorsque la protéine est fabriquée par le foie, car un foie peut être remplacé.
La chaîne alpha du fibrinogène est fabriquée par le foie : une greffe de foie agit donc sur la cause. Le lysozyme est produit par plusieurs tissus à la fois, et aucune greffe ne peut tous les supprimer. Même insuffisance rénale, même aspect au microscope, conclusions opposées.
Greffe de foie
Possible lorsque la protéine mutée est fabriquée par le foie, comme c’est le cas pour la chaîne alpha du fibrinogène. Pas envisageable pour le lysozyme, que produisent plusieurs tissus.
Dialyse
Lorsque les reins ne peuvent plus assurer leur fonction, la dialyse prend le relais. Elle maintient en vie, mais n’agit pas sur la cause.
Greffe de rein
Souvent possible, et souvent décisive. Mais elle remplace l’organe, pas la source : la maladie peut réapparaître dans le rein greffé.
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Suivi
Surveiller les reins
Le suivi s’organise autour de la fonction rénale. Elle est mesurée, et mesurée encore, car c’est elle qui détermine l’évolution de la maladie et le moment où une greffe devient nécessaire.
Une évolution imprévisible
L’évolution de ces maladies ne peut pas être prévue. La fonction rénale peut décliner lentement sur de nombreuses années, ou rapidement. C’est précisément cette imprévisibilité qui rend la surveillance continue plutôt qu’occasionnelle.
Leur rareté fait la difficulté. Identifier la protéine, c’est ce qui transforme une maladie que personne ne sait traiter en une maladie que l’on peut traiter.
FAQ
Questions fréquentes
Ces formes sont-elles héréditaires ?
Oui. Elles se transmettent sur le mode autosomique dominant, comme l’amylose ATTR héréditaire. Une mutation chez un seul parent suffit. Cela dit, un cas isolé dans une famille sans antécédent connu est tout à fait possible.
Pourquoi la protéine exacte compte-t-elle autant ?
Parce que les traitements n’ont presque rien en commun, alors que les symptômes peuvent être impossibles à distinguer. Une greffe de foie agit sur la cause de la forme liée au fibrinogène et ne peut rien pour la forme liée au lysozyme. Deux patients dont les reins s’épuisent de la même façon ont besoin de deux réponses différentes, et seul le laboratoire peut dire laquelle.
Puis-je me faire tester ?
Un test génétique existe et c’est la méthode de référence. En France, il est encadré : réservé aux adultes, précédé d’entretiens avec un psychologue, avec un rendu des résultats après plusieurs semaines. Le dépistage commence généralement par les frères et sœurs et les enfants adultes. Les règles diffèrent d’un pays à l’autre : votre centre vous dira ce qui s’applique là où vous vivez.
Quel organe est touché ?
Le rein, principalement, dans toutes ces formes. Au-delà, cela dépend de la protéine : le foie, les nerfs périphériques ou la cornée peuvent aussi être atteints. Aucune combinaison de symptômes ne permet d’identifier une forme plutôt qu’une autre.
Une greffe de rein guérit-elle la maladie ?
Non. Elle remplace l’organe défaillant, pas la protéine qui l’a détruit, et la maladie peut réapparaître dans le rein greffé. Lorsque la protéine mutée est fabriquée par le foie, une greffe de foie agit en revanche sur la cause : une raison de plus pour laquelle le diagnostic exact vaut la peine d’être attendu.
Cette page est une information générale destinée aux patients, aux familles et aux professionnels de santé. Elle ne remplace pas un avis médical. Les parcours de test génétique, les critères d’accès à la greffe et l’accès aux traitements spécialisés varient d’un pays à l’autre. Parlez toujours de votre situation avec votre équipe spécialisée.